庚子年二月 春节后第一台超级复杂手术 术前: “霍教授,这个病人检查的怎么样了?” “这个病人目前考虑1.肿瘤盆腔复发导致小肠阴道瘘,2.卵巢癌术后化疗后盆腔复发并肝转移” “手术方案考虑那些?” “1.小肠造瘘,优点简单,创伤小,2.切除肿瘤,依据腹腔情况行减瘤手术。” “你的意见呢?” “小肠造瘘,因病人肿瘤负荷众,可小肠造瘘,创伤小,恢复快。减瘤手术创伤太大。” “而且血库无血,经多方协调,最多有2U红细胞。”霍教授犹豫了半分钟之后说。 “华教授,你意见呢?” “小肠造瘘对我们来说是最安全,最省事的方案了,可是有几个问题无法解决。” “哦,说来听听。” “第一,肿瘤盆腔复发,目前小肠阴道瘘明确,但右侧输尿管扩张,说明右侧输尿管下段至膀胱受肿瘤侵犯可能性大。” “若不能切除肿瘤,且肿瘤无法得到有效控制,那么其下一步必会导致膀胱穿孔,形成膀胱、阴道、小肠复合瘘。势必导致患者生活质量下降,肿瘤进展,甚至需要再次手术以解决膀胱阴道瘘。” “霍教授,如果这个病人我们考虑手术切除,这个手术和侧方清扫有甚关系?” “好像没有啥关系吧,这个是复发肿瘤,侧方清扫是直直肠癌侧方转移时候的手术” “那么从解剖学角度上来说呢?” “任老师,你能不能把你的体会给我们说说呢?” “相同点,所涉及的血管、神经、输尿管的解剖相同。” “不同点:二次术后,因黏连且肿瘤穿孔,造成的盆腔解剖难以分辨;手术难度略增加,且肿瘤穿孔合并炎症情况下,极其容易出血。” “那这个病例科室已经讨论过了,手术指证明确,各方面情况和风险都和家属 沟通好了,手术方式依据术中来定吧。” 霍教授和华教授异口同声说。 病例特点: 1.中年女性 2.一年余前行卵巢癌根治术 3.发现肿瘤复发并多程化疗后肿瘤进展 4.发现阴道排液两周 术前肝脏 术前盆腔 手术中: 开腹探查: “我去,这病人有减瘤手术机会哦,腹膜没有转移,肝脏可触及四个转移灶,盆腔肿瘤在右侧盆壁,固定,上自髂血管上方,下至膀胱三角位置,腹膜后可触及数个肿大淋巴结,侵犯回结肠动静脉。” “做还是不做?做大还是做小?” 二人同时说:“做大,满意的减瘤是此类患者长期生存的最有意义指标。且对于盆腔瘘来说是最好的解决方案。虽然手术超级复杂,但患者获益概率高于风险。” “OK” 手术步骤: 1.中线入路,切开直肠后间隙,向上方寻找腹主动脉和下腔静脉 2.沿髂总动脉切开,寻找右侧输尿管 3.切开回盲部处腹膜,向内侧显露输尿管和下腔静脉 4.分离右侧髂外动脉 5.分离右侧输尿管至肿瘤上方,切断输尿管 6.自膀胱腹下筋膜处分离肿瘤前方和膀胱右侧后壁 7.“卷地毯”法切除部分膀胱壁及肿瘤 8.分离膀胱后壁和阴道壁关系 9.肿瘤下方切断阴道壁 10.“闭孔入路”切开肿瘤和盆壁、闭孔神经、右侧髂内动静脉的黏连 11.切除右半结肠,移除肿瘤,关闭阴道残端,右侧输尿管膀胱吻合。 12.切除肝脏转移瘤(此处由笔者敬重的黄涛主任指导进行) 13.冲洗、止血关腹 “霍教授、华教授,给你俩留几个问题吧” “1.怎么判断盆腔复发肿瘤是否可切除 2.复发肿瘤用怎样的手法来分离髂动脉和输尿管? 3.术中最容易出血和大出血的处理方法有那些? 4.怎样保护闭孔神经? 5.“卷地毯”是个什么手术方式?是怎么操作的? 6.术中怎样判断阴道壁位置?怎么分离其和膀胱的黏连? 6.输尿管膀胱吻合有几种吻合方式?若输尿管长度不够吻合怎么办? 7.怎样预防及处理输尿管吻合口瘘? ” ”最后一个问题:此类手术和侧方清扫有无关系?“ 术中图片 留个小彩蛋:最后一张图片是什么? |
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