|
最近在临床上的工作很大一部分是瘘形成的患者。 瘘有如下几种：1，空腔脏器间的瘘，即单纯性内瘘；2，空腔脏器与体腔间的瘘，如直肠癌溃破入盆腔形成盆腔脓肿；3，空腔脏器间瘘再加上空腔脏器间与体腔间瘘，即单纯性内瘘加上盆腔脓肿的非单纯性内瘘；4，盆腔脓肿溃破皮肤形成外瘘，可以由状态2的盆腔脓肿继发而来，也可以是由状态3的非单纯性内瘘继发而来；5，不合并空腔脏器瘘口的原发盆腔脓肿，继续发展后也可以向内溃破空腔脏器或向外溃破穿通皮肤，从而形成相应的瘘。 腹腔内有泌尿道、生殖道、消化道。三者均为空腔脏器。在盆腔，三者依次由前向后顺序相邻排列。原位于腹部的回肠、乙状结肠因为肠管活动度大，可以坠入盆腔从而与泌尿道、生殖道、直肠相邻。 当肠道憩室感染溃破、肿瘤侵犯并溃破、手术后愈合不良、穿透性伤、放疗继发迟发性纤维化和组织坏死时，均可以在以上三个腔隙的两两间，或三者一起形成瘘。这种空腔脏器间的瘘因为内容物尚可经体腔排出，一般不形成腔道外的脓肿。这样的瘘可以认为是单纯性瘘。 当泌尿道、生殖道或消化道的侧方也产生瘘口时，内容物会流入盆腔和器官周围，从而继发骶前脓肿、盆腔脓肿、盆壁脓肿，甚至可以出现盆壁肌内的蜂窝织炎和气性坏疽，还可以腐蚀血管形成大出血，或侵及骨质形成骨髓炎。这种合并器官脓肿形成的瘘可以认为是非单纯性瘘。 非单纯性瘘的脓肿会进一步加大瘘口，同时破坏瘘口周围组织。当脓肿经皮肤溃破时，就会形成外瘘，在会阴、下腹或臀部出现一个或多个窦道。 单纯性瘘基本上都会继发感染，而非单纯性瘘本身就是一个感染性病灶。感染物质吸收入血可以继发败血症从而危及生命。 一,常见的瘘 1，肠道肿瘤侵犯泌尿器（常见膀胱和尿道）并溃破形成瘘；肠道憩室合并感染侵及泌尿道（常见膀胱和尿道）并溃破形成瘘； 2，肿瘤放射治疗后形成的瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道直肠瘘。 3，术后愈合不良或肿瘤复发继发的瘘。术后愈合不良形成的内瘘可以称作术后早期内瘘，肿瘤复发或放疗后形成的内瘘可以称作术后迟发内瘘。术后瘘常见于如下一些情况： 3.1、泌尿外科相关。虽然上尿路手术也可以出现肠瘘，但更多见于下尿路手术。 3.1.1，回肠输出道末端缝合口与回肠回肠吻合口瘘； 3.1.2，回肠新膀胱末端缝合口与回肠回肠吻合口瘘； 3.1.3，回肠回肠吻合口与尿道残端瘘； 3.1.4，回肠回肠吻合口与阴道残端瘘； 3.1.5，前列腺根治术后的膀胱直肠瘘； 3.1.6，膀胱根治术后的直肠新膀胱瘘。 3.2、结直肠外科相关 3.2.1，肠肠吻合口或肠道封闭端与泌尿道缝合口间或与阴道间瘘； 3.2.2，输尿管腹腔瘘或输尿管盆腔瘘； 3.2.3，直肠癌吻合口或残端肿瘤复发侵犯并穿破膀胱或尿道前列腺部或阴道形成内瘘； 3.2.4，结肠癌吻合口或残端肿瘤复发侵犯并穿破膀胱或宫颈后窟窿形成内瘘。 3.3 妇科相关 3.3.1，最见的是输尿管阴道瘘； 3.3.2，阴道残端与膀胱或直肠缝合口间瘘 二、愈合不良致术后早期内瘘的形成机制 术后迟发内瘘多是因为肿瘤复发或在放疗后继发。 术后早期内瘘指不是因为肿瘤复发，而是在愈合过程中两个脏器吻合口或缝合口相互靠拢坏死穿通形成的瘘。 在以上术后的常见内瘘中可以发现，内瘘一般发生于器官残端封闭口（如尿道残端、阴道残端、肠道残端）、缝合口（如膀胱切开部位的缝合口、尿道切开部位的缝合口、bricker肠输出道末端的缝合口、新膀胱末端的缝合口）、吻合口（肠肠吻合口、输尿管肠膀胱吻合口、膀胱尿道吻合口、新膀胱尿道吻合口）之间。 器官残端封闭口、缝合口、吻合口均由缝线或吻合器缝合、闭合或吻合。缝线或吻合器的贯穿处，组织同步发生坏死和生长，最终实现愈合。 生长有两种方式，包括对向生长和包裹性生长。对向生长是切口两侧的活力组织对向生长愈合，可以称作对向愈合。包裹性生长是切口周围的组织包裹切口，并经渗出、粘连和机化的过程使切口愈合，可以称作包裹性愈合。 因为缝线和吻合器导致的组织缺血坏死会阻碍对向生长，包裹性愈合是空腔脏器愈合的主要机制。 正是因为坏死和包裹性愈合同步进行是空腔脏器缝合口或吻合口的主要愈合机制，当患者在术后活动后两个缝合口或吻合口在体内靠拢时，缝合口或吻合口处的炎性反应使两者粘连，周围组织则将这两个靠拢的缝合口或吻合口进行包裹。之后，靠拢的缝合口或吻合口缺血坏死并与对方穿通，周边则被周围组织包裹，从而形成内瘘。 三、术后早期内瘘的预防（待续） 四、术复杂瘘的手术治疗 （待续） |
|
|
