患者信息
男 23岁
患者信息男 23岁 主诉车祸外伤后右肘部和腕部疼痛、肿胀、活动受限21天。 现病史患者因车祸外伤后右肘部和腕部疼痛、肿胀、活动受限2 h于2010年4月7日在当地医院就诊。据其门诊记录，当时急诊查体：神志清，痛苦貌，急诊摄右前臂X线片（图1），诊断为：右桡骨头骨折。给予手法复位石膏外固定，术后疼痛未缓解。4月27日患者去当地另一家医院就诊，复查X线片后发现骨折移位未纠正（图2），遂于28日又到我院门诊就诊，门诊考虑为“右肘关节外伤，右腕关节外伤”，为行进一步治疗收入我科。患者起病以来，食欲、睡眠、精神尚可，大小便正常，体重无明显下降。 既往史既往体健。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。未婚。 家族史否认家族中有类似疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。 体格检查（全身查体&专科查体）步入入室。右上肢石膏托制动中。拆除石膏，见右肘和右腕关节部肿胀，右前臂未见明显肿胀，未见皮下瘀斑；尺骨头向背侧突出；右肘关节背外侧和腕关节尺背侧有压痛，右前臂无压痛，尺骨头“琴键症”阳性；右肘关节和右腕关节主动运动受限；双侧桡动脉搏动正常且对称；双上肢皮肤感觉正常且对称；左上肢肌力V级，右肩关节和手指关节肌力V级，右肘关节和腕关节肌力因疼痛未查。 治疗前
还有10张 辅助检查图1：4月7日右前臂X线正侧片（外院）：桡骨头向背外侧脱位，肱桡关节失常，上尺桡关节脱位；桡骨头骨连续性中断（Mason Ⅱ型）；尺骨头向背侧脱位，侧位X线表现为尺桡骨交叉。 图2：4月27日右肘关节X线正片（外院）：桡骨头向背外侧脱位，肱桡关节失常，上尺桡关节脱位；桡骨头骨连续性中断（Mason Ⅱ型）；4月27日右腕关节X线侧片（外院）：尺骨头向背侧脱位。 图3：4月28日手法复位后右前臂X线正侧片和左前臂X线正侧片（本院）：正位示桡骨头向背外侧脱位减轻，但肱桡关节仍失常；桡骨头骨连续性中断（Mason Ⅱ型）；侧位示桡骨头向背侧脱位，尺骨头向背侧脱位。左前臂X线正侧片做为健侧对照。 图4：4月28日手法复位后右肘关节和右腕关节CT（本院）：右腕关节CT示：桡骨头向背外侧脱位，肱桡关节失常，上尺桡关节脱位，右桡骨头前外侧粉碎骨折，骨折块明显移位（Mason Ⅱ型）；右腕关节CT重建示：右尺骨头向背侧脱位（改良的Mino法，沿桡骨掌侧尺、桡侧缘和桡骨背侧尺、桡侧缘各做一连线, 尺骨半脱位的最大宽度大于桡切迹直径的四分之一为尺骨头半脱位或脱位）。 诊断前臂交叉损伤（crisscross 损伤）（Ⅱ型）（右） 诊断依据1. 车祸外伤后右肘部和腕部疼痛、肿胀、活动受限21天。右前臂无疼痛。 2. 右肘和右腕关节肿胀；尺骨头向背侧突出；右肘关节背外侧和腕关节尺背侧有压痛，尺骨头“琴键症”阳性；右肘关节和右腕关节主动运动受限。右前臂无肿胀和压痛。 3. 普通X线片和CT：上尺桡关节和下尺桡关节脱位，前臂侧位X线片示尺桡骨交叉，无尺桡骨骨干骨折，无桡骨向近端迁移。 鉴别诊断1. Essex-Lopresti 损伤：桡骨头骨折、前臂骨间膜损伤和下尺桡关节脱位三联症称为Essex-Lopresti损伤，Essex-Lopresti损伤存在前臂肿胀和压痛疼痛， X线可出现桡骨向近端迁移，前臂侧位X线片常无上尺桡关节脱位和尺桡骨交叉表现。前臂交叉损伤（crisscross 损伤）是指上尺桡关节和下尺桡关节同时半脱位或完全脱位，骨间膜完整；前臂侧位X线表现为尺桡骨交叉，有时在前后位X线也表现为尺桡骨交叉；可伴随桡骨头骨折、尺骨茎突骨折，无尺桡骨骨干骨折，无桡骨向近端迁移。Ⅰ型前臂交叉损伤是指桡骨头向前侧（前外侧）脱位，尺骨头向前侧脱位；Ⅱ型是指桡骨头向后侧脱位，尺骨头向后侧脱位。本例患者反复追问病史，车祸外伤后右前臂无疼痛；查体示右前臂无肿胀、无压痛；普通X线片和CT示上尺桡关节脱位，下尺桡关节脱位，尺桡骨交叉，但未见桡骨向近端迁移，可排除Essex-Lopresti 损伤。 2. Monteggia损伤：经典的Monteggia损伤是指尺骨干上1/3骨折合并桡骨头脱位；扩展的Monteggia损伤是指尺骨近端骨折合并肱桡关节向后脱位或半脱位，无论是否伴随上尺桡关节脱位或肱尺关节脱位（半脱位）。本例患者尺骨近端无骨折，可排除Monteggia损伤。 3. Galeazzi骨折：Galeazzi骨折是指桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位。本例患者桡骨下1/3 无骨折，可排除Galeazzi骨折。 治疗过程一、诊疗计划：1、患者桡骨头骨折，上尺桡关节脱位，下尺桡关节脱位，保守治疗无效，建议手术治疗；2、完善术前检查，与患者和家属沟通确定治疗方案；3、手术方式选择：桡骨头骨折，上尺桡关节脱位：切开复位内固定桡骨头骨折，恢复了桡骨头的解剖形态，间接复位并稳定了上尺桡关节；下尺桡关节采用闭合复位经皮内固定，闭合复位失败则切开复位；术后全臂石膏后托外固定。 二、手术记录 2010年4月29日行右前臂交叉损伤（Ⅱ型）手术治疗，详见手术记录。 三、术后处理 1. 术后第一天给以换药；观察切口渗出少，右手血运、感觉、运动同术前；嘱患者开始右手关节主动活动。2. 术后第5天更换石膏。3. 术后第1天给予消炎痛 25mg 口服 tid，直至术后1月。4. 术后复查X线（为拍摄清楚，摄片时临时取下石膏托）：显示桡骨头骨折解剖复位，上尺桡关节和肱桡关节解剖复位，下尺桡关节解剖复位，内固定物在位；前臂无交叉（图5）。术后第7天出院。 手术记录1、右前臂交叉损伤（Ⅱ型）桡骨头骨折切开复位内固定，下尺桡关节闭合复位经皮内固定术
核对患者及手术部位无误，静脉预防应用抗生素，臂丛神经麻醉成功后，患者取仰卧外展位，常规消毒铺巾，右上臂气囊止血带充气（压力200mmHg），取右肘关节Kocher切口约4cm，逐层切开，在切口远侧辨别肘肌与尺侧腕伸肌肌间隙，沿肌间隙切开深筋膜，将肘肌与尺侧腕伸肌从关节囊上游离后牵开二肌，暴露近端的环状韧带、关节囊和远端的旋后肌。见环状韧带和外侧关节囊部分撕裂，顺撕裂口在外侧副韧带尺侧束（LUCL）前侧切开环状韧带和关节囊，形成前、后两瓣；前瓣从外上髁上游离，后侧关节囊瓣不做剥离以维持关节稳定性。于远端切口在前臂处于旋前位切开部分旋后肌进一步显露桡骨头颈部。见桡骨头前外侧有3枚劈裂移位的骨折块，桡骨头后内侧完整，清除肱桡关节小的软骨片和骨软骨片，直视下以小巾钳夹持骨折块解剖复位，1.0mm克氏针临时固定后更换成4枚2.0mm螺丝钉最终固定，其中3枚2.0mm螺丝钉放置于桡骨头安全区，1枚2.0mm螺丝钉埋头固定。C形臂透视见桡骨头骨折解剖复位，上尺桡关节和肱桡关节解剖复位，内固定物位置正确。被动运动肘关节示骨折断端无明显异常活动，肘关节稳定。湿盐水纱布填塞切口并临时加压包扎。按压尺骨头存在“琴键症”，尺骨头仍向背侧脱位，闭合复位脱位的下尺桡关节，两枚2.0mm克氏针于下尺桡关节近侧经皮固定下尺桡关节于旋后位。再次C形臂透视示下尺桡关节解剖复位，内固定物位置正确；桡骨头骨折解剖复位，上尺桡关节和肱桡关节解剖复位，内固定物位置正确；前臂无交叉。放松止血带，冲洗止血，清点器械、纱布无误后，逐层缝合右肘关节Kocher切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血约50ml，未输血，止血带时间50分钟。术毕屈肘90°、前臂旋后位全臂石膏后托外固定。术后患者安返病室，生命体征平稳。 治疗后
康复计划嘱患者术后4周、5周、8周、12周、16周、和10个月复查。术后4周拔除固定下尺桡关节的克氏针，5周去除石膏外固定，康复师指导患者行功能练习。患肢不持重3个月，3个月后逐步负重。 讨论一、漏诊 本例早期漏诊，原因可能是：①缺乏前臂交叉损伤（crisscross 损伤）的诊断理念；②前臂交叉损伤（crisscross 损伤）发病率极低。2002年，Leung等首次提出前臂交叉损伤（crisscross 损伤）的新诊断[1]。前臂交叉损伤（crisscross 损伤）是指上尺桡关节和下尺桡关节同时发生脱位（半脱位或完全脱位），但骨间膜完整的一类创伤；可伴随同侧桡骨头骨折（Mason Ⅱ型），同侧尺骨茎突骨折；但无同侧尺、桡骨骨干骨折，无同侧桡骨向近端迁移。前臂侧位X线表现为尺桡骨交叉（crisscross appearance），有时在前后位X线也表现为尺桡骨交叉（crisscross appearance）。2005年，Leung等进一步提出前臂交叉损伤的分型，Ⅰ型：桡骨头向前侧（前外侧）脱位，尺骨头向前侧脱位，过度旋前外力所致；Ⅱ型：桡骨头向后侧脱位，尺骨头向后侧脱位，过度旋后外力所致[2]。 二、鉴别诊断 诊断前臂交叉损伤，需要与Essex-Lopresti 损伤、Monteggia损伤和Galeazzi骨折相鉴别，前臂交叉损伤这个诊断学新名词提出的意义就在于：并非所有的桡骨头骨折合并同侧下尺桡关节脱位都属于Essex-Lopresti 损伤，需要进一步检查骨间膜有无损伤；上（下）尺桡关节半脱位或完全脱位要检查下（上）尺桡关节有无半脱位或完全脱位。 三、治疗方法选择 国外报道的前臂交叉损伤（crisscross 损伤）的病例不足10例，尚无统一的临床治疗流程。本例复位固定桡骨头骨折后间接复位了脱位的上尺桡关节，下尺桡关节脱位手法复位成功，两枚2.0mm克氏针于下尺桡关节近侧经皮固定下尺桡关节于旋后位。 Leung等治疗了1例没有合并骨折的前臂交叉损伤（Ⅰ型）[1]。上、下尺桡关节脱位全麻下闭合复位成功，复位后没有给予内固定，仅石膏外固定。具体治疗过程：全麻下闭合复位。前臂旋前可以复位脱位的下尺桡关节，但前臂旋后才能复位脱位的上尺桡关节，复位一侧导致另一侧复位丢失。 之后，前臂旋前复位脱位的下尺桡关节，并用一只手按压下尺桡关节以维持复位；前臂旋后，复位上尺桡关节和肱桡关节。中立位时，上、下尺桡关节复位稳定，所以没有采用克氏针固定。桡尺关节未见分离。前臂中立，肘关节屈曲90°，腕关节背伸25°位，长臂石膏托固定5周，术后治疗和随访：给以物理治疗，石膏去除2月后，患者肘关节和腕关节活动范围恢复正常，术后6月下尺桡关节轻度不稳，术后1年下尺桡关节恢复稳定。 Potter等也治疗了1例没有合并骨折的前臂交叉损伤（Ⅰ型）[3]。闭合复位失败，采用切开复位。肱桡关节脱位采用外侧切口复位。复位后，术中发现前臂旋前位时肱桡关节半脱位，完全旋后位自行复位，所以术毕患肢固定于屈肘前臂旋后位。术中外侧副韧带尺侧束起点被部分切开，术毕锚钉修复。肱桡关节脱位复位后，下尺桡关节闭合复位仍不能成功，选择背侧切口复位下尺桡关节，未做内固定。术后6月随访显示，患侧腕关节和肘关节运动范围恢复正常，关节稳定，可以从事外伤前的各种运动。 四、本例诊疗中的不足 1. 术前缺乏前臂骨间膜没有损伤的影像学资料；2. 术后随访缺乏上、下尺桡关节的CT检查；3. 如果随访时间再长些，更有助于认识此类损伤的预后。 参考文献 1 Leung YF, Ip SPS, Wong A, et al. Isolated dislocation of the radial head, with simultaneous dislocation of proximal and distal radio-ulnar joints without fracture in an adult patient: case report and review of the literature. Injury, 2002, 33(3):271-273. 2 Leung YF, Ip SP, Ip WY, et al. The crisscross injury mechanism in forearm injuries. Arch Orthop Trauma Surg, 2005,125(5):298-303. 3 Potter M, Wang A. Simultaneous dislocation of the radiocapitellar and distal radioulnar joints without fracture: case report. J Hand Surg(Am), 2012, 37(12): 2502-2505. 随访记录1.术后10个月
术后10个月随访：X线片示桡骨头骨折解剖复位，骨折线消失，内固定物无移位；上尺桡关节和肱桡关节位置正常，下尺桡关节位置正常；前臂无交叉（图6）。双侧肘关节和腕关节主动屈曲、伸直活动对称；右前臂旋前50°，旋后90°；左前臂旋前70°，旋后90°（图7）；无疼痛，肌力较健侧无明显减退。
还有2张 临床转归治愈
我要评分
已有0人评分 所属系列课标签尺桡关节损伤桡骨头骨折桡骨头脱位创伤尺骨桡骨肘关节腕关节 |
|
|
