 引子 号外号外，每周三的清晨，我们将推出全新的栏目，医海蠡测。如果我们把breast cancer 作为关键词，在pubmed上搜索近5年的文献，结果是353897篇，2017年就有21231篇，面对海量的文献，通读已不可能。在浩如烟海的文献中，通过兴趣，通过研究方向，通过刊物的影响力，我们摘取一二，恰如以管窥天，以蠡测海，虽不能通其条贯，然医海拾贝，点滴择取，终将聚沙成塔。此为记！ 本周和我们分享文献的是许晨璞医生，题目为: 乳腺癌与营养：预防、治疗和复发的文献综述，发表于Nutrients杂志。  研究简介 在临床工作中，经常会有病人向医生询问，饮食上注意什么，可以避免乳房结节发展成乳腺癌；得了乳腺癌，哪些东西能吃，哪些不能吃。其实，世界范围内，对这些问题进行了大量研究。 今天我们就来看一看Nutrients杂志发表的一篇文献综述。 乳腺癌是世界范围内第二常见的癌肿，也是女性最常见的恶性肿瘤。 新近增加的文献证据表面，生活方式，包括饮食、体重和体育活动，与乳腺癌发病风险升高有关，本文首先对饮食与乳腺癌的发病风险，做了一个详细回顾。 另外，文章对乳腺癌患者治疗期间使用何种食物可以增加疗效进行了归纳，。 此外，饮食对乳腺癌复发和死亡率的影响并不十分清楚、 本文通过层层筛选，挑出112篇高度相关的文献，经过分析，向我们提供了乳腺癌预防、治疗增效、减少复发死亡的营养建议。希望能对我们指导临床用膳，提供循证医学的依据。    主要研究结果     它们提供了粗纤维和多酚。植物多酚有抗炎和抗氧化功效，还可以对抗雌激素的信号通路，抑制芳香化酶或者与ER受体相结合。此外食物中的粗纤维可以通便、降脂、促进微量元素吸收；还能与雌激素相结合，减少血浆浓度，改善胰岛素敏感性并减少体重增加。 但是15个前瞻性的研究，没有得出非常明确的阳性结果。 而欧洲癌症与营养前瞻性研究组织发现，大量摄入叶类和水果类蔬菜以及生土豆，与乳腺癌风险呈负相关。 文章提示，新鲜蔬菜水果多吃有好处。然而，是不是可以降低乳腺癌发病风险，有待确认。   一项包含17个前瞻性研究的meta分析显示，使用未处理过的红肉，会增加6%的乳腺癌发病风险；而使用加工过的肉类，会增加9%的乳腺癌发病风险。 另一项队列研究显示红肉本身不增加乳腺癌发病风险，但是烹制的方式，会增加总体以及绝经后乳腺癌发病风险。原因可能是肉类在烹制过程中，会产生致突变物质。 文中写道，红肉还是有好处的，可以提供蛋白质、铁、锌、维生素B12等营养元素，建议一周不超过3次，总共消耗熟肉350-500g为宜。 一项非常大型的随机对照研究，设有两组人群，一组是低脂饮食，一组正常脂肪饮食，随访8.1年发现，低脂组可以减少9%的乳腺癌发生风险。但结果没有统计学差异。亚组分析显示，原先习惯高脂饮食的患者获益最大。 第二项研究显示绝经后妇女的高脂饮食会增加乳腺癌发生风险，但绝经前反倒有保护作用。 第三项研究显示高饱和脂肪酸与乳腺癌发生风险增加相关，而w-3不饱和脂肪酸可降低乳腺癌全因死亡率。 EPIC的前瞻性研究在33万异质性妇女中发现高总脂肪及饱和脂肪摄入与ER+/PR+而非ER-PR-乳腺癌的发生风险相关。 最后一项发现膳食胆固醇与乳腺癌发生风险升高相关。 文中提到，高脂肪饮食会增加脂肪组织的炎症，营造一个乳腺癌发生和进展的微环境。BMI每增加5%，乳腺癌的死亡率就有不同程度的上升，且腰臀比与绝经后妇女乳腺癌发病亦相关。 综上所述，膳食脂肪与乳腺癌发生风险呈负相关。 乳制品里包含饱和脂肪、钙、维生素D、乳铁蛋白、亚油酸。理论上可以减少乳腺癌发生，但是现实中结果是相互矛盾的，这可能跟牛奶的消耗量不同有关。 北美和欧洲的8个前瞻队列研究没有发现日摄入100g乳液体或者乳固体与乳腺癌风险相关。 另一项包含18个前瞻队列研究的meta分析显示，多吃全乳制品，而非牛奶，可减少乳腺癌发生风险。亚组分析显示这个结果，在绝经前妇女和低脂乳制品饮食中尤为明显。 迄今为止，最大型的一项包含西方和亚洲人群的meta分析显示，乳腺癌发生风险跟乳制品摄入的量多少、时间长短以及品种显著相关。大于600g/d和400-600g/d可显著减少乳腺癌发生风险。在美国人群中，食用发酵的酸奶和低脂乳制品，可以减少乳腺癌发病风险。 文章分析，乳制品中的维生素D和钙，可以降低绝经前女性的乳腺癌风险。但是奶制品中的饱和脂肪酸、内源性IGF-1和致癌性的杀虫剂又会增加乳腺癌风险。因为乳制品成分的复杂，所以尚没有非常明确的结论。 酒精摄入，不论品种，每增加10g/天，绝经前乳腺癌发生风险增加5%，绝经后增加9%。 吃豆制品，会不会增加乳腺癌风险，现在没有定论。 因为豆制品富含大豆异黄酮，后者是一种类雌激素的复合物，在不同条件下可以有类雌激素或者抗雌激素样作用。 因为西方人群豆制品摄入比较少，目前的阳性结果主要集中在亚洲人群，多项研究认为绝经后人群，食用豆制品可起到保护作用。 一项小型II期研究，招募25名接受含蒽环方案化疗的转移性乳腺癌，评估每日补充1.8gDHA的安全性和潜在好处。结果发现高DHA摄入可以延长DFS，降低贫血、血小板减少、胃肠道反应等化疗毒性。 一项包含65名转移性乳腺癌的III期临床研究进一步证实，DHA有化疗增敏的作用。 一项小型随机前瞻研究建议，每天4g的EPA和DHA，可以抑制绝经后接受AI治疗患者的骨重吸收。另一研究显示，补充Ω-3多不饱和脂肪酸可减轻绝经后接受AI治疗的肥胖患者的关节疼痛。 它们还可以改善神经功能。一项在20个接受紫杉醇化疗的病人中进行的随机研究显示，口服补充EPA0.19g/day和DHA1.04g/day，可以将外周神经病变从60%降为30%。但是，如果饮食中富含糖类，可能会降低EPA和DHA的这种神经保护作用。 绿茶中的主要有效成分是儿茶素没食子酸酯（EGCG），对乳腺癌有化学预防和化学治疗的作用。有研究显示，将儿茶素与他莫昔芬或紫杉醇联合使用可以起到增效减副的作用。 两项日本的观察性研究显示，每天至少喝5杯绿茶，在I/II期乳腺癌中，与乳腺癌复发风险降低有关。但在III期中，没有相关性。 中国上海一项包含5042例患者的前瞻队列研究显示，在三阴乳腺癌确诊后5年内，每月消耗干茶叶100g以上，可改善生存。 维生素C与乳腺癌死亡或复发的相关性，目前研究结论不一致，跟用量、来源、口服还是静滴有关。 每日口服维生素C500mg、维生素E400mg，在绝经后乳腺癌的他莫昔芬治疗期间服用比不服用，可以降低总胆固醇等坏胆固醇的量，增加HDL等好胆固醇的量。 另一项静滴的研究也有类似结论。但是高剂量维生素C的使用要谨慎，避免G-6PD缺乏导致的溶血和肾结石的发生。 维生素E不是一个单一的维生素，它是由8个脂溶性维生素构成的，4个是生育酚，4个是生育三西酚。它主要存在坚果、种子、绿色叶类蔬菜、植物油等食物中。单独且长期的服用维生素E会有副作用。 每日食用300mg以上α-生育酚（高水平）会导致他莫昔芬疗效下降。但是合成的α-生育酚琥珀酸会增加多柔比星的化疗敏感性。 乳腺癌患者普遍缺维生素D，对预后有不良影响。建议将维生素D与钙剂搭配使用，可以预防AI治疗导致的骨质疏松。 研究显示，一周使用50000IU的维生素D可以减少来曲唑治疗相关的关节痛和乏力。 硒是抗氧化的，乳腺癌患者补充硒可以减少常见的细胞毒副作用，同时又不影响疗效。但是过量使用会导致硒中毒，引起消化道功能紊乱、脱发、指甲脱落、神经功能损伤等。所以使用前，必须先测病人的血硒。 是指一天吃一天不吃。目的是减少氧化应激，让化疗细胞处于饥饿状态，增敏化疗。 一项针对10位不同癌症患者的化疗前和化疗后短暂禁食研究发现，病人禁食耐受良好，并且可减轻化疗相关的副作用（乏力、虚弱和消化道症状），病人的体重没减轻、化疗疗效也没减弱。 最近的一项随机对照的初步研究，对13名II-III期Her-2-乳腺癌，进行TAC的新辅助化疗，化疗前后24小时禁食，其他时间饮食照常，禁食期间可以喝水、无糖咖啡和茶。6个疗程结束时化疗疗效无明显差异，但是禁食组的血液学毒性明显降低，化疗7天后红细胞和血小板的数量明显较对照组高。禁食时间高达72小时，也没有看到明显的副作用。因此，一项大型随机研究DIRECT正在进行。 WIN研究针对2437绝经后I/II期乳腺癌，规范治疗，将脂肪摄入在总热量中的比重从29.2降至20.3%，同时确保营养充足。中位随访5年后，介入组比对照组（脂肪摄入占总能量的30%）RFS高24%。这种RFS的改善，在HR-比HR+乳腺癌中更为显著。 WHEL研究3080绝经前及绝经后早期乳腺癌，实验组增加蔬菜（6种和16盎司蔬菜汁）、水果（3种） 以及粗纤维（30g/d）摄入，减少脂肪摄入（占总热量15-20%），而对照组每天吃5组蔬菜和水果，随访7.3年，结果认为高粗纤维摄入与乳腺癌死亡无关。 CPS-II营养队列研究4452乳腺癌患者， 结果显示摄入红肉和加工过的肉与乳腺癌死亡相关。 LACE研究研究早期浸润乳腺癌确诊后饮食与死亡率是否相关，结果为阴性。但亚组分析显示高脂奶制品增加乳腺癌死亡率。 HEAL研究 1183乳腺癌，结果发现日摄入粗纤维大于8.8g，与乳腺癌死亡呈负相关。 NHS研究3846乳腺癌， 显示只有早餐谷物粗纤维可以增加OS，而至少10g/d粗纤维可显著降低12%的乳腺癌全因死亡。 目前尚缺乏乳腺癌诊断后豆类摄入与乳腺癌死亡研究，现有研究倾向中国女性可从大豆饮食中获益 西方女性数据较少。一项含9514例乳腺癌的荟萃分析（中国及美国）显示，诊断后摄入大豆食品（10mg大豆异黄酮/day），可减少乳腺癌复发，但不能减少死亡。 而北美多种族队列研究提示，乳腺癌全因死亡与大豆异黄酮高摄入（＞10mg/d）显著负相关。该关联无种族差别，但是仅在HR-及未接受内分泌治疗者中存在。不过，食用豆制品在所有乳腺癌患者中都是安全的。建议吃全大豆食物30g/d，避免服用大豆蛋白及大豆异黄酮提取物。 研究结论 A． 预防乳腺癌食谱建议：以摄取水果和蔬菜等植物类的食材为主，并常吃谷物、全谷杂粮、豆类、坚果、橄榄油、鱼及海产，同时适量搭配牛奶、奶制品、蛋、家禽肉；少吃红肉、肉制品、加工食品和糖。控制体重，避免肥胖。 B． 乳腺癌增效食谱建议：适量补充EPA和DHA，可每日喝绿茶，适量补充复合维生素、连同多吃新鲜蔬菜水果、进行体育锻炼，可起到增效作用。 C．减少乳腺癌复发、死亡食谱建议：增加新鲜蔬菜水果及粗纤维摄入，适量食用豆制品，减少脂肪摄入和红肉及加工肉制品的消耗。 解读医生 许晨璞医生 2003年9月至2010年6月就读于华中科技大学同济医学院临床医学七年制全英文教学班，本硕连读，硕士专攻乳腺甲状腺方向。 2010年9月至2013年6月就读于浙江大学，攻读肿瘤学博士，主攻乳腺甲状腺疾病诊治。曾在国际知名肿瘤外科学杂志发表论文。 现为浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科及乳腺疾病诊治中心主治医师，紧跟乳腺治疗前沿，临床经验丰富，手术操作熟练，医患沟通能力强。 |
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