|
一起怀着希望，拥抱暖意，不负春光，不负梦想。愿春回大地时，万物更新、硝烟皆逝。没有一个冬天不可逾越，没有一个春天不会到来。  第8章肩关节撞击综合征  一、病因、流行病学和概念   肩袖肌腱炎及撕裂的病因包括内在和外在因素，血管源性、退行性变、创伤性、解剖、机械等多种因素与肩袖损伤有关。临床诊断依赖于病史、体格检査及影像学检査结果。   现代医学对肩部撞击的认识，很大程度上归功于Neer提出的定义及分类.他提出95%的肩袖撕裂由外在机械撞击引起,主要是肩峰前1/3、喙肩韧带，有时肩锁关节对软组织(主要是冈上肌腱，肱二头肌长头肌) 造成撞击所致，即所谓的“原发撞击学说“。而肩峰的形态能够很好地解释肩袖撕裂的发生、发展，“钩形'‘肩峰者更容易发生撞击，肩袖撕裂的发生率也更高(图8-1) 
临床上患者常表现为数周到数月不等，慢性发展的前肩疼痛病史,可向肱骨外侧放射。疼痛在做过顶动作时诱发或加重。典型表现为肩关节外展、外旋或抬高、内旋时疼痛，但肩关节运动不受限。 二、定义 在阐述肩袖损伤之前，需要明确几个定义.肩袖全层撕裂和部分撕裂裂的划分主要根据病变是否导致盂肱关节和肩峰下-三角肌下滑囊之间沟通，沟通则为全层撕裂.否则为部分撕裂。部分撕裂根据撕裂部位又可分为关节侧撕裂和滑囊侧撕裂。边缘裂隙撕裂由Gximan首次描述.指发生于冈上肌腱关节囊内段的部分撕裂(图8-2).裂隙或肌腱内撕裂局限于肌腱内部，滑囊面和关节面均不受累。全层撕裂根据撕裂长径可分为以下四型：长径<1 cm为小型撕裂。1 cm<长径<3 cm为中型撕裂。3 cm≤长径<5 cm为大型撕裂,≥5 cm为巨大型撕裂。
三、疾病表现 (一)肩峰下撞击和肩袖撕裂 1. X线平片 X线平片对评价肩袖至关重要。它可以鉴别其他类似肩袖撕裂的病理过程，如骨折或钙化性肌腱炎(图8-3),钙化性肌腱炎可引起肩袖撕裂.特别是在老年患者和有小灶性钙沉积者。
前面已经讨论过.学者们推断肩峰下起止点病与肩关节撞击密切相关。Neer认为肩峰前部是绝大多数撞击病变的发生部位,由于肩峰体的重叠,常规肩关节正位X线片上难以观察肩峰前部，X线束以22°〜25°前后位投照的撞击位可以很好地显示肩峰前部。 肩锁关节下骨赘形成也与撞击有关，大骨赘导致的撞击可能发生于比肩峰下撞击更大程度的肩关节外展位。 肩峰与肱骨间间隙正常大于6〜7 mm,这一间隙变窄高度提示肩袖撕裂(图8-4、图8-5)。肩峰与肱骨头之间的肩峰下凹间隙蝶形变是大型慢性肩袖撕裂的补充征象(图8-6)。
肩关节内旋位肩峰下囊滑囊周围脂肪间隙消失,是肩袖撕裂的敏感征象，但对肩袖撕裂的诊断特异性不高,也可出现于其他炎性病变.如钙化性肌腱炎，类风湿关节炎。与肩袖撕裂相关的其他影像表现包括大结节变平、硬化边，软骨下囊肿形成，骨膜反应，累及大结节的起止点病，盂肱关节间隙变窄及肱骨头前半脱位等(图8-7)。
2.磁共振 磁共振成像(MRI)能很好地显示肩袖全层结构并能可靠地检出全层撕裂.成为评价肩袖撕裂的重要影像学研究手段.目前并没有绝对理想的成像序列,各医院应根据现有设备和诊断医师的经验进行调整，总体原则是进行多平面成像,提供良好的空间和对比分辨率,合理控制检査时间。斜冠状位和斜矢状面成像能很好地显示冈上肌腱长轴，最有利于评价肩袖情况。一些研究表明，快速自旋回波技术与常规自旋回波技术在肩袖评价方面没有差异。 3.多层螺旋CT 关于X线或CT关节造影以及滑囊造影诊断肩袖病变，相关文献已经讲述得很清楚。常规单对比和双重对比关节造影,关节腔内注射对比剂后.对比剂进入肩峰下-三角肌下滑囊,可诊断肩袖撕裂(图8-24〜图8-26). Paavolainen和Ahovuo在一项包括49例受试者的研究中发现单对比关节造影诊断全层撕裂敏感性、特异性和准确率分别为93%、95%、94%，阳性预测值为96%。双重对比X线造影时往关节腔内注射4 ml阳性对比剂、1 : 1000稀释的肾上腺素0.3 ml以及12 ml空气，除了检出撕裂外，还能提供裂口大小及肌腱退变程度等信息，诊断优于单对比造影。
|
|
|
