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1.问：胸锁乳突肌上、下端附着处压痛点有何临床意义？应如何检查？ 答：胸锁乳突肌上端止于颞骨的乳突部。该处损伤，出现颈侧僵硬感、疼痛，头颈旋转活动受限，多牵及头痛，既可出现偏头痛，亦可出现后枕痛，以钝痛多见。 检查方法：患者坐位，医生站在病人身后，左手五指分开按于患者头项，控制头部位置移动，右手拇指垂直按压于乳突部位并垂直于乳锁乳突肌纤维方向滑动按压，可查到压痛点，该处多有硬结，刺激压痛点时，有些患者感觉疼痛向头颞部传导。 胸锁乳突肌下端分两个头，胸骨头附着于胸骨柄上前方，锁骨头附着于锁骨内1/3上缘。它是锁骨上窝部软组织的组成部分之一，一旦损伤，出现胸锁关节周围疼痛，严重者，还可出现乳突部及颞骨部位疼痛，个别患者还会表现胸痛、胸闷、呼吸不畅等症状，更甚者可从胸锁关节部位垂直向下沿腹壁直至大腿前方、小腿内方至拇趾，出现疼痛或抽搐。 检查方法：患者坐位或仰卧位，医生立于对面或床侧，拇指按住患侧胸骨柄上方骨面滑动按压，可触及增厚变性组织硬结和压痛；而后拇指按住患侧锁骨头上方骨面滑动按压，可查得压痛点或周围变性增厚组织。 2.问：胸脊柱背伸肌群劳损有何临床表现？其压痛点如何检查？ 答：胸脊柱棘突旁的背伸肌群损伤和冈下肌、胸椎棘突周围软组织损伤及锁骨上窝部位软组织损伤一样，既可以出现背痛、背部沉重感、麻木感、冷水浇背感、背挺不起等症状外，也可以向前胸部位传导或反射，形成心悸、胸闷、胸痛、呼吸不畅、哮喘等症状，如果这几个部位软组织同时损伤，引起的症状便更典型，部分患者出现冠心病的临床表现，心电图检查亦为阳性。 这些患者在临床上被误诊为“冠心病”者较多，常常久治不愈，以冠心病的常规治疗方法治疗，却疗效甚微。实际上患者得的疾病并非真正的冠心病，就是胸背部软组织慢性损伤。只是当时患者表现的胸闷等症状明显重于后背痛等症状，医生有些想当然地诊断为冠心病。 当患者背部肌群变性挛缩出现项部不适、枕骨痛、后背痛等症状时，我们在治疗这些部位慢性软组织损伤时，却彻底解决了原有的胸痛、胸闷、心悸等症状，使患者心电图恢复正常，使很多所谓的冠心病得到康复。 检查方法：患者俯卧位，双上肢自然后伸平放靠近躯干，医生立于床前，用拇指沿椎板逐一深压，横行滑动推拨，可查得压痛点或硬结索条。 临床中，胸椎中下段压痛比较明显，上段胸椎旁压之酸痛者多，因为不明显而常被忽略。 3.问：在胸背部针刀治疗时（如下后锯肌损伤，肋间肌损伤)其进针点及针刀的手术入路与胸腔穿刺和肋间神经封闭的针刺入路有什么不同？ 答：上、下两肋间的间隙称为肋间隙，12对肋骨构成ll对肋间隙。肋间隙内有肋间肌、血管和神经。其中肋间的血管和神经在肋间隙后部即肋角内侧，位于每一肋间隙中间，其排列次序不定。在肋角前方，肋间动、静脉和肋间神经进入肋间内肌和肋间最内肌两层之间，紧贴肋沟前行，并被肋骨所保护，其排列次序自上而下为静脉、动脉和神经(如图9-1)。 图9-l 肋间神经、血管及胸壁层次 因此，胸腔穿刺时，应沿肋骨上缘进行，以避免损伤肋间血管和神经；而进行肋间神经封闭时，应沿肋骨下缘进行，以达到封闭肋间神经的目的；针刀治疗，重在无损伤，既要避开神经、血管，直达病变处又不能刺入胸腔。所以，针刀的进针部位多选在肋骨上压痛处，如病变部位在肋间者，也要先达肋骨面，从肋骨上缘摸索至肋间，病灶在肋骨上者，针刀不离骨面，在肋骨上、下缘进行切割松解。 如果术者对局部解剖熟悉，针刀操作娴熟。临床经验丰富，对肋间肌损伤的患者治疗，也可针刀直达病所，密切注意患者反应和手下感觉，针刀刺进皮肤后，穿过任何一层筋膜或肌筋膜都会有明显的突破感与切割声，一般较深的病变位置常在第三次突破感即第三声切割声传来的平面，手下感觉有层膜如较厚的纸，轻轻穿透它即可。可以有效防止不论深浅的切割剥离，防止刺穿肺脏的破坏。 4.问：在胸背部针刀治疗时，心中无底，怕刺入胸腹腔造成损伤，一般刺多深为宜？应注意什么？ 答：在胸背部针刀治疗，为防止刺破胸壁和损伤肋间神经。一般原则是以肋骨骨面为标志，针刀刺达肋骨面后以肋骨为参照物，移动针体达肋间，或稍提起针刀松解肋骨面粘连之软组织。所以在操作时找好治疗点，在进针部位向下按压有骨性组织之坚硬感，针刀垂直刺入，缓慢进针达肋骨面.可以安全无误。心、肝、脾、肺、肾都在胸壁的保护中，肾脏稍靠下，胸壁自浅而深由皮肤、浅筋膜、会于胸廓的诸肌及其筋膜、肋与肋间隙(肋间肌)、胸内筋膜等构成。胸廓的最内面则借助疏松结缔组织与肋胸膜相贴附。 根据解剖学测量，前胸壁的组织厚度，乳头以上部位，成人为1.2～1.5cm，儿童为0.5～0.8cm，乳头以下部位成人为0.8～1.0cm。儿童0.5～0.8cm，侧胸壁组织厚度，成为人0.6～0.8cm，儿童为0.5～0.7cm，而肋骨的厚度约为0.2～0.4cm。上述深度因人胖瘦不同，胸壁厚度减去肋骨厚度约为进针深度的极限。 背部肌肉丰富，胸壁相对较厚，有人对膀胱经诸穴所在的厚度进行了测量。各穴位在背部的位置(如图9-2)，依此数据减去肋骨厚度约为从体表进针达肋骨面深度。 图9-2 背部穴位 但是治疗是常常要压迫进针部位皮肤，使皮肤与各软组织压紧，至少使实际距离缩短1/2左右，具体操作时要加以警惕。 列表如下： 背部膀胱经穴处胸壁厚度表(cm)
为方便对照，可参阅后背部经络穴位图。 针刀治疗时，有时探不到肋骨，或直接按腧穴位置刺入疏剥时，进针深度不宜超过上述尺度。容易出现危险的部位也在肋间，所以临床中，针刀刺人皮下至肌层甚至达肺组织，一般都没有较大的阻力。但胸膜内毕竟是空腔．相对于肌肉层来说手下仍有不同的感觉，如果手术进行顺利，针下柔软而突然有落空感，病人也相应有明显疼痛感者，此时进针比较深时，很有可能是刺破胸膜所致，针刀刃可能已进入胸膜腔。此时，一定不要进行针刀松解剥离等操作，而要立即退针，以免发生危险。因为针孔较小，胸壁有一定的厚度，外界空气多难以入内，常可避免气胸发生。因为一般针刺或针刀导致气胸发生的多是刺破肺泡，使肺泡内空气进入胸膜腔引起的。 5．问：临床中万一失手在胸背部进针过深，怀疑针刀刺入胸腔，怎样才能判断是否造成气胸，应如何处理？ 答：胸膜腔具有负压，在胸部损伤或通过胸壁伤口或因肺泡破裂外界空气进入胸膜腔，使胸膜腔内有积气存在者，称为气胸。一般可分为闭合性气胸、开放性气胸和强力性气胸。 因针刺、穿刺、针刀操作失误导致的气胸多为闭合性气胸，即胸壁或肺组织受到损伤后发生气胸，而损伤的孔道又能很快闭合不再向胸膜腔漏气。 病人的自觉症状可根据造成气胸的程度不同而不同，一般患者有胸痛、胸闷、胸部紧迫感(肺萎缩在l/3以下)，少数患者有胸闷、胸部争拉痛、咳嗽、微感气促，活动时呼吸短促。积气较少之气胸可无明显症状，但如空气进入皮下组织可有胸颈部皮下气肿。 中度气胸(肺萎缩l/3-2/3)，患者可出现胸胁刺痛、胸闷、呼吸困难、心烦，有相应的肩背及上肢沉重感。重度气胸(肺萎缩在2/3以上)，伤侧胸背部剧烈刺痛，并向同侧肩、臂、腹放射。呼吸困难、口唇紫红、四肢厥冷、烦燥不安，甚至神志不清。 检查可发现，轻度气胸无明显指征。中、重度气胸可见呼吸心率加快，鼻翼煽动，患侧肋间隙饱满，叩诊鼓音或过清音，呼吸动度及语颤消失。听诊呼吸音和语音传导音消失。x线检查可见肺向肺门萎缩，外周透明度增加等。 如果针刀刺入过深怀疑造成气胸，可让患者休息10-30分钟进行观察，如有胸闷、胸痛者可进行上述检查。较轻者，可采取止痛抗炎处理，嘱患者回家休息静养，密切观察，有情况随时处理。如果造成中、重度气胸，除卧床休息、抗炎止痛外，必要时可吸氧，并迅速排除胸膜腔内的气体，可直接用50ml注射器刺入胸腔内抽气。 一般用自动排气法。选一个粗针头，接口处接上带小口的橡皮指套，消毒后在第二肋间隙锁骨中线处穿刺，这样在呼气时，胸腔气体从小口排出体外，吸气时橡皮指套瘪回，气体不能进入胸腔，使胸腔内压逐渐减低。 当然，这些都仅是因针刀误入胸膜腔，未做切割剥离等操作而引起的轻度气胸，相对还好处理，也有一些人基础知识差而胆子太大，在胸背的操作不考虑针感、手感，针刀刺入很深未及骨面仍大幅度疏通剥离切割。肺泡创伤过大时，尚可引起高压气胸，如不明机理处理，不及时、不得当，可造成生命危险。 曾有报导，某民间医生用缝衣针在胸部乱刺乱捣数下，声言是治疗肺气肿的祖传秘方，从而造成患者出现高压气胸，因抢救不及时而死亡。所以，临床中在胸背部针刀治疗时一定要先定神静气，手如握虎，严格按照操作规程进行，严防意外事故的发生。 6问：针刀可以治疗乳腺增生症吗？听说很多治疗方法都是在不同的部位松解，怎样理解？ 答：针刀治疗妇女的乳腺增生症有着很好的疗效。 最常治疗的病变部位在肩胛骨冈下窝外侧，一般情况下，病损部位在筋膜层。可以在冈下肌外侧与小圆肌范围检查，手指在浅层触摸可以找到筋膜层细小的筋膜索条并压痛，这种索条可能是一个也可以是多个，可以与冈下肌纤维垂直方向，也有网状交错的索条。 根据索条的大小多少，一厘米左右定一个点，一般5-7点，多则10-15点。左手中指与食指分开半厘米，下压皮肤抵住索条，针刀刀口线与索条平行从中指与食指之间刺入皮肤，探到筋膜层的索条上，用寸劲儿快速刺破索条，轻提针于皮下沿索条方向移动1毫米，再次刺破索条，如此切3-5刀出针。 其次，应检查两乳之间的膻中穴是否有压痛、厚钝感、硬块或条索，左手食中指固定住索条，右手持针刀，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直于皮肤刺入，常不刺到骨面，在绷紧的筋膜层或索条硬结上纵行切割2-3刀。 第三个重要部位则是在T3-7棘突侧方寻找压痛点，针刀在棘突侧方1.5厘米左右斜向棘突尖端刺入，达骨面后提起针刀将增厚变硬的腱性组织切断一部分。有些患者当即有把乳罩解开的轻松感。 上述三个部位的治疗常能取得很好的效果。久治不愈的患者，也可考虑切割腋窝下变性的筋膜和乳房硬块。若切乳房硬块，针刀切开硬块外包膜即可。 也有医生说，在乳房外上方肌肉中有硬结压痛，针刀松解之可获立竿见影的效果。这种情况很多，但那不是乳腺增生症，而是胸大肌损伤（如图9-3）。 图9-3 胸大肌牵涉痛 |
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