《伤寒杂病论》――第三百八十六条原文：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 释义：（脾陽虚否对寒湿阻遏霍乱证治的影响。） 霍乱属邪阻中焦，而中阻之邪复可波及肌表，故霍乱在吐利同时常常伴见恶寒、发热、头痛、身痛等肌表之症。由于中焦陽气盛衰的不同，病人的证候表现会出现细微的差异。若脾陽尚旺，正气奋起与邪抗争，则可见发热症状明显的“热多”之象；而若属脾陽不足，正气不能与邪相争，则多见恶寒症状明显的“寒多”之象。 对文中“热多”、“寒多”的理解历来存在争议。不少人以为“热多”、“寒多”是指证候性质，而若结合所用之方则不难理解其真正含义。如“热多”果属湿热霍乱或病已化热伤津，岂有用温陽化气利水的五苓散之理？因此，条文中的“寒多”、“热多”实际言及的是恶寒、发热症状表现的轻重，张仲景藉此所要反映的是中焦陽气盛衰的：不同，从两证性质而言，应该都是寒湿阻于中焦之证。 寒湿内阻，治当温化疏利，若脾陽尚旺者，则治疗着眼点在于使脾运复常而湿邪有出路，故以五苓散化气运脾，渗利水湿，脾运得健，寒湿得利，则脾升胃降之机得以恢复，而吐利自得解除；况五苓散不仅有运脾、内利寒湿之功，更具外疏和表之能，故用后不仅吐利能速得缓解，肌表不和之象亦能速除。 对中陽不足明显者，由于脾运功能减退，仅以运脾利湿力有不及，故需赖甘温补益以振奋中陽，兼以刚燥以化寒湿，方用理中丸，至其服法，需待病人腹中有由冷转热之感者方为有效，否则应增加用药份量；若属病情重、急，因丸剂作用和缓，恐力有不及，又需赖汤剂以增强其温化之力。药后饮入热粥亦是增强药效、温养中气的重要方法之一。 理中丸的方后加减，是针对其病理进程中可能见及的不同兼证而设的，应明确是举例而非全部。如兼见脐上跳动为兼肾虚水寒上冲，故去掉白术之壅补，仿桂枝加桂汤意，增入桂枝以温陽制水平冲；若因脾陽不足，致寒饮内停，上冲于胃而见呕吐者，则治疗又当去白术之壅补而仿茯苓甘草汤意，加生姜以化饮和胃降逆；若脾土不厚，清气不升，水湿下注者仍用白术之厚土；若因水气凌心而致心下悸者，加用茯苓既可利水更可宁心定悸；若渴欲饮水由脾运不健，津不上承者，宜重用白术以补土布津；因中虚而致腹中痛喜按者，重用人参以补虚缓急而止痛；而如属中寒明显，腹中冷痛，手足不温者，宜重用干姜以温中散寒止痛；若陽虚寒凝致气滞不行，腹中胀满不舒者，应去白术之壅，增附子辛温通陽以散寒除满。 辨证论治： 1.病偏于表 主症：吐利兼作，伴脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水。 成因：表邪不解，里气不和，清浊相干，升降失序。 治法：外疏内利，表里两解。 方药：五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术）。 2.病偏于里 主症：吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱。 成因：中焦陽虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆。 治法：温中散寒，健脾胜湿。 方药：理中丸（人参、白术、干姜、甘草）。 庚子年二月初四 |
|
|
