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衰老和死亡是每一个人都会经历的事情，正视它们能让我们消除恐惧，从容面对，并且在这个过程里保持生命的尊严。 事实上，这也是在反思医学的目的，究竟是无休止地延长寿命，还是始终保持对于生命的尊重，在适当的时候，让患者有权决定如何度过自己生命的最后阶段？ 衰老和死亡，是每个人的一生都无可避免的事；我们应该如何去正视、了解它们，从而消除恐惧和误区，获得有尊严的人生。先来为你说个真实的故事：距离印度的孟买市大约500公里的地方，有一个叫做“犹提”的小村庄。那里住着一位老人，名叫斯塔拉姆·葛文德（《最好的告别》作者阿图·葛文德医生的祖父）。尽管他已经垂垂老矣，每天拄着拐杖、佝偻着腰，甚至要用一根橡皮管子对着他耳朵大声讲话他才能听见，但是，斯塔拉姆依然保持着自己引以为傲的尊严。他平日里穿着考究，有家人在身边陪伴，年轻人到家中拜访他的时候，都向他鞠躬致敬，并且摸着他的脚进行祈祷。斯塔拉姆老人活了110岁，娶了3个老婆，生了13个儿女，形成了一个生活在一起的大家庭。在生前，这位老人一直掌握家族的财产大权，而且在整个村子里，人们遇到结婚、土地纠纷以及如何经营这些问题的时候，都会来听取他的意见。正是因为如此，他在家中乃至村子里都有崇高的地位，不断地得到来自子女晚辈的照顾，他可以做自己任何想做的事情，比如每天晚上骑马巡视自己的田地，这个习惯被坚持到了他去世的那一年。纵观他的一生，我们可以看到，他在自己漫长的生命里，一直在按照自己的意愿安排生活，也一直有家人陪伴在身边。如果说斯塔拉姆所拥有的，是典型的印度式老年生活，倒不如说是典型的传统社会老年生活，这样的模式是绝大多数文明都曾经历的，而不单单是印度。然而，随着传统社会逐渐转变成为现代社会，每个家庭都受到了影响。在传统社会里，赡养老人可以由几代人通力合作，但是，现在却要由少数子女独自承担。因此，在西方社会，医疗和养老机构已经十分普及，成为人们度过晚年的主要方式，这样的方式对于减轻子女的负担，自然是非常明显的，但是对比斯塔拉姆老人来说，生活在养老院里的老人，对自己生活方式的掌控能力十分低下。在现代化的社会里，注定要这样面对生命的最后阶段吗？社会又应该如何改进现状呢？第二，从传统社会进入到现代化社会之后，养老模式发生了什么样的转变； 打个比方来说，衰老跟机器在使用过程中发生磨损差不多，人的身体也会随着时间而出现功能的退化。到了80岁，人体里肌肉的重量已经减少了1/4到一半，几乎所有的人都会得白内障；伴随着这些机体功能的衰退，老人的记忆力和思维能力也会逐渐下降。人在中年时期记忆力和处理多任务的能力达到顶峰，在40岁之前就开始逐渐降低，这也是为什么，数学家和物理学家往往是在青年时代做出突出成绩。随着衰老，大脑中的两个部位最早开始萎缩，一个是负责思维和判断的额叶，另一个则是负责组织记忆的海马体，而其余的部位也会紧随其后。当大脑的衰老达到一定程度时，就会出现认知症（俗称老年痴呆），到了85岁，约40%的老年人都被认知症困扰。从这个角度上讲，老人和孩子有相似之处，因为他们都缺少足够的自理能力。但是孩子的发育有着相对明显的规律，多大的孩子发育成什么样子，我们大致有数。而老人则不同，不同的人在衰老过程中有着巨大的差别，有些人很早就出现了智力的衰退，但是有些人就能保持清晰的思维直到很大年龄，比如前面提到的斯塔拉姆·葛文德。这就产生了一系列重要的问题，一个人在什么状态下应该被算是老年人？在多大年龄的时候老人就不适合驾驶汽车了？什么样的老人应该被认为是无法自己生活的？在什么情况下老人应该被送到养老院？事实上，这些问题现在还没有被大家广泛认可的答案。虽然现代医学的进展让我们了解了，在衰老并走向死亡的过程里，人的身体会发生怎样的变化。但是不得不承认的一点是，其实我们整个社会还没有学会如何面对衰老和死亡，或者说我们还没有做好面对老龄化社会的准备。尽管医学的历史很漫长，但是在19世纪之前，医生给予患者的治疗，事实上都没什么用处。然而，当现代医学出现以后，不但可以给予患者真正的治疗，并且发展得极其迅速。试想一下，200年前，得了阑尾炎死掉是很平常的事情，得了肺结核导致贫血死掉也是司空见惯。但是今天，这些病都是医学可以治愈的，医学的飞速发展，迅速提高了人类的平均寿命。现在，世界上很多地方的人，平均寿命已经超过了80岁。而这就造成了，在人类的历史里，从来没有过像今天这样，有如此多的老年人，人类正在以飞快的速度进入老年化社会。前面讲过了斯塔拉姆·葛文德老人，我们可以从他的身上看到几个特点：一来，他一直掌握家庭中的财富，而子女们都在迫切地等遗产； 二来，他在家里和村子里是经验和知识的象征，年轻人遇到困惑会寻求他的帮助； 三来，因为有子女照顾，所以他可以按照自己的意愿选择生活方式。他的晚年生活，正是传统社会中的老人的状态。 第一，子女的经济相对独立了，老人的遗产不再是他们安全感的最主要来源，子女有了更多的主动权，和父母的冲突变得更加明显。这一点在我们的生活里可以经常看到，比如在养孩子的时候，儿媳妇和婆婆之间的尿不湿与尿布之争，这不仅仅是两个东西的使用效果问题，更深层次的因素是不同生活方式的冲突。这种情况下，子女当然不再愿意和老人共同生活。第二，现代社会里信息和知识传播得太快了，几百年前印刷术引发的革命，在今天被互联网推向了新的高峰。老年人对于知识和经验的垄断地位没有了，今天我们有了任何疑问，第一反应是上网查一下，而不是问问老人。如果新买的手机有些功能不会用，可能问一个年轻人更有效。就这样，崇拜老年人的文化传统逐渐淡化了。第三，在传统社会里，人只要没有丧失劳动能力，就会一直坚持到底。但是现代社会里，老人靠着退休金和保险制度，可以衣食无忧，医学条件的改善也让人的预期寿命在不断增长，所以人退休以后的时光可以长达数十年之久。以上这些原因，共同造就了历史上从未出现过的老年人群体，他们有足够的钱养活自己，但是缺少子女的陪伴，同时他们面临着健康状况的恶化。那么，在他们身上会发生什么？有这样一个例子：一位医生接诊了一位老先生，这位老先生十分注意自己的仪表，看上去衣冠楚楚，还打着蝴蝶领结，无论怎么看这位老先生都把自己照顾得很好，直到他的脚暴露了问题。当经验丰富的老年病医生坚持要检查他的脚时，发现这位老先生的脚已经几个月没有洗过了，而原因是他弯腰时已经够不着自己的脚了。脚的问题不仅是个容易被忽视的小细节，它还隐藏着摔倒的危险。在美国，因为摔倒而导致髋关节骨折的人，每年有35万，其中40%的人住进了疗养院，20%的人再也没法走路了。摔倒的三个主要危险因素：一是平衡能力差，二是吃的处方药超过4种，三是肌肉乏力。即使是没有这些情况的老年人，每年也有12%的几率会摔倒，而三条全占的老年人，几乎肯定会摔倒。而老年人摔倒之后，颅内出血甚至导致死亡的风险很高，我们开头提到的斯塔拉姆老人，最后也是因为不慎摔倒而去世的。正是因为子女不在身边，老年人又缺乏照顾，养老院才应运而生。
拿美国来举例，美国养老院的建立，得益于1935年社会保险法案的通过，这样美国就有了全国性的养老金制度，这正是养老院建立的经济基础。19年之后的1954年，美国立法规定拨款给医院，为那些需要较长时间恢复的病人建立单独的病房，这就是现代养老院的雏形。又过了11年，到了1965年，美国又通过了一个联邦医疗保险的法律，这让养老院的数量迅速增加，到了1970年的时候，全美国已经有了13000家养老院。从那时起直到现在，养老院一直是美国赡养老人的主力军。随着社会形态的转变，养老院成为了赡养老人的主要场所。然而，养老院尽管看上去很美好，但事实上从它出现的那一刻起，就存在着重大缺陷。在养老院建立之前，收容老年人的是救济院，尽管曾经有法律促使老人搬出救济院，但是却推行不下去，原因是老年人确实需要照顾。后来，美国医院数量出现了前所未有的迅速增长，在20年间新开了9000多家医院，老人们就纷纷住进医院，而且坚决不出院。所以，刚才提到的1954年建立养老院的初衷，其实是为了给医院腾出床位。但是，这些新建的养老院存在重大问题。许多养老院对老人不是照顾，而是疏忽和虐待，老年人在这里并没有获得更有质量的生活。曾经有社会学家对比过养老院和监狱的相同之处，它们都是与社会隔绝的地方。当然了，与监狱不同，在养老院里，老人的健康还是被放在非常重要的位置， 比如，护工会把老人藏起来的零食找出来没收，是为了帮助老人控制血糖。从医学的角度出发，这样的做法当然无可厚非。然而，对于任何一个年龄段的人来说，生活还同样需要自由、尊严、隐私以及掌控自己生活的权力，比如在自己的地盘藏上那么一两块饼干。而这些，却恰恰是养老院从老人身上夺走的。现代养老院过分专注衡量健康的各项指标，只要老人的体检指标正常，那么就是胜利。说得不客气一点，养老院把老人当作动物饲养了起来。这样可怕的问题当然会被人注意到，在20世纪80年代，一些新形式的养老院开始出现，叫做“辅助生活中心”。在这里，老人不被看成是病人，而是房客，他们有独立的浴室、厨房，他们可以选择自己的家具，可以养宠物，可以选择自己的食物。和其他的养老院相比，最重大的区别是，这里的老人可以锁上自己公寓的前门。不要小看这把锁，它象征着老人是这里的主人，当老人需要护理服务的时候，工作人员会意识到他们进入的是别人的家。这是对养老院权力关系的根本性改变。这样的模式跟养老院不同，不再紧盯着关于健康的各种数值，那么这里的老人健康情况又如何呢？研究结果显示，在这里，老人的生活满意度提高了，重症抑郁症的发病率下降了，政府支出也减少了20%。这样的改进大获全胜。通过对养老院的反思，我们可以看到，衰老是个医学问题，却不是单纯靠医学可以解决的。我们最终的目的，是希望在生命的任何一个阶段，都可以有尊严地、体面地度过。我们下面要说的终极话题：如何有尊严地面对死亡。我们前面多次提到了作者的祖父，现在我们来看看，作者的父亲是如何面对死亡的。阿图医生的父亲也是一位成功的医生，对于疾病有着客观的认识，当他发现自己得了脊椎肿瘤的时候，首先想到的也是如何选择治疗方案。但是，癌症之所以被叫做恶性疾病，正是因为它无法根治。在漫长的治疗之后，阿图医生的父亲还是难以避免地进入了癌症晚期，此时阿图医生做了一件非常有意义的事情，那就是和身为病人的父亲进行了一场谈话，谈话的主题，是一个临终的人真正需要的是什么。在这场谈话之中，阿图医生和他的父亲达成了共识，那就是，善终并不是关于如何好好接受死亡的话题，而是关于如何好好走完生命的全程。这对医生父子心里都清楚，死在医院里的患者，往往都会在生命的最后一段时间承受大量的治疗，而这些治疗本身就是对身体有创伤的，比如气管切开术、膀胱造瘘术等等。尽管医生也很清楚，这些治疗并不能让患者痊愈，而且还会增加他的痛苦，但是现代医学总是把延长生命作为第一目标，医务人员总是觉得，自己还应该做些什么。然而，这种医疗思维之下，并没有考虑到，除了安全和长寿之外，临终之人或许还有别的诉求，或许更希望能够掌控自己的生命，而不是把它完全交给医生。在积极的治疗之外，医生还可以有其他选择，也就是仅仅给予一些减轻痛苦的治疗。这种行为还有一个专门的名词，叫做“有尊严的死亡”。阿图医生的父亲在经过思考之后，最终也选择了这种“有尊严的死亡”。在那天下午，他细致的看了孙子孙女的照片，笑得很开心，然后便陷入了昏迷。几个小时之后，他停止了呼吸，他的儿子陪在身边，他的妻子紧握着他的手。阿图医生的祖父，在传统社会中一直保持着自己的尊严，以及对生命的掌控。阿图医生的父亲则在现代社会中做到了这一点，但是他的情况并不是当前美国社会的常态。医学界看到了目前的养老院制度存在的问题，也正在尝试着改进。而做出这所有努力的动力，就是让每个人都可以拥有与这个世界最好的告别。简单回顾一下今天与你分享的知识。我们一共讨论了四部分内容：第一，衰老就像机器老化一样，是一个自然而然的过程。医学的飞速发展，让人们可以活得更久，老年化社会也随之迅速到来；第二，与传统社会相比，现代化社会的养老模式发生了比较大的转变，子女数量的减少，家庭模式的变化，使老年人的赡养成为一个重要问题，养老院随之出现；第三，对于老年人来说，所需要的不仅仅是指标化的健康，更是有质量的生活，养老院需要为老年人考虑到这一点；第四，衰老的终点是死亡，善终并不是如何好好接受死亡的话题，而是如何好好走完生命的全程。用一句话总结，那就是：在我们的智力和体力都逐渐衰退的过程里，如何掌控自己的生命。其实，这《最好的告别》本书的名字如果直译过来，应该是“身为凡人”，这个名字也是在提醒读者，我们都必将经历衰老与死亡。本书作者阿图医生所讲述的，是美国的养老现状，而我们中国之前是和印度相似的传统社会。目前，我国老年化的趋势越发明显，养老院也在各地纷纷开办，养老模式正在逐渐发生变化。换句话说，我们也会经历和美国相似的历程。这也触及了医学最深入的话题，那就是医学的最高目标是什么。几千年来，医学所追求的一直都是延长人的生命，但是当一个人的身体已经衰老到不可逆转的时候，当所有的治疗都会增加患者痛苦的时候，医生和子女还在想尽一切办法尝试延长生命，即使此时患者的生活质量已经非常低，这样的治疗真的有价值吗？其实这样的治疗恰恰是剥夺了患者对于自己生命的决策权。我们更应该给予的，是让这些老年患者自己决定如何度过生命的最后阶段，这或许才是医学所应该追求的最高目标，那就是对于生命的尊重。
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