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第八章 诊法 第一节 望诊 1、概念 望诊是指医生对病人神、色、形态、五官、舌象等进行有目的地观察，借此了解健康状况，测知病情的方法。 一、望神 1、神：是指机体生命活动及精神意识状态的综合表现。 2、望神的主要内容：神具体反映在人的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面。 3、望神的五种情况 △（1）、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象。（喻为：回光返照，残灯复明） 假神多见于久病，重病至精气大衰之人，如： ①（精神）原已意识不清，精神萎顿，不能言语，突然神清多语，声高不休，精神振作，但躁动不安； ②（面目）原已目光无神呆滞，面色晦暗或苍白，突然目显光彩，两颧泛红如妆； ③（饮食）原已数日不能进食，突然欲食。 （2）、得神：神气充足。病人表现神识清楚，面色荣润，体态自如等，病情轻浅，预后良好。 （3）、少神：神气不足。病人表现为精神不振，思维迟钝，动作迟缓等。一般见于虚证或胀腑失调，气血不畅之证。 （4）、失神：神气衰败。失神分邪闭和正衰，病人表现为精神萎靡，应答迟缓，体态异常等。正气大伤，预后不良。 （5）、神志错乱：精神意识失常。属失神，常见于癫，痫，狂等病。 癫：痰气凝结，阻蔽心神 狂：痰火忧心 痫：痰迷心窍，肝风内动。 二、望色 通过观察面部和肌肤的颜色和光泽来了解病情（皮肤色泽是胀腑精气血外荣之象） （一）、常色 1、常色，即人无病时的面色。 2、特征：光明润泽（神气），含蓄不露（胃气）。 3、类型： ①主色：又称本色或正色，是个体一生基本不变的面色，具有种族特征。如我国常人：黄红隐隐，明润含蓄。 ②客色：随生活环境和劳作等因素而发生相应变化的面色。 （二）、病色 1、五色善恶 （1）、善：色泽光明润泽，虽病而胀腑精气未衰。 （2）、恶：色泽枯槁晦暗，胀腑精气衰竭，胃气已竭 △ 2、五色主病：青，赤，黄，白，黑 青色：主惊风，寒证，痛证，瘀血。（惊寒痛瘀） 气血不通，经脉瘀阻。 赤色：主热证。血液充盈经脉。若觀红如妆，则为“戴阳证”。 黄色：主虚证，湿证。脾虚气血化源不足、或湿蕴、湿滞。 白色：主虚证，寒证，失血证。气血不荣，经络空虚。 黑色：主肾虚，寒证，瘀血和水饮。阳虚寒盛，气血凝滞，水饮停留。 【口诀：青主寒痛瘀惊风，黄主虚湿赤热戴，白虚寒失血无华，黑肾虚饮瘀寒痛。】 三、望形态 （一）望形体 1、强弱胖瘦：体强，体弱，体胖，体瘦 2、体质差别：偏阳质，偏阴质，阴阳平和质 四、望头项五官 1、望头部 （1）卤门：观察婴儿肾与脑 ①解颅：卤门迟闭，骨缝不合。肾气不足 ②卤陷：卤门下陷。多属虚证，气血不足，脾胃虚寒，或先天不足。 ③卤填：卤门突高。多属实热证，因外感时邪，火毒上攻所致。 2、望五官 （1）目：目为肝窍，目为心之使。 瞳仁-----肾-----水轮 黑睛-----肝-----风轮 眼睑-----脾-----肉轮 白睛-----肺-----气轮 目眦之血络-----心-----血轮 （2）耳：耳为肾窍，称“综经之所聚” 脓耳：耳内流脓，多因肝胆湿热蕴结所致。 （3）鼻：鼻为肺窍 鼻渊：久流浊涕且腥臭。湿热蕴蒸。 （4）口唇：脾开窍与口，其华在唇。 （5）齿龈：齿为骨之余，由肾所主，手足阴经入齿中。 （6）咽喉：肺之门户。 白喉：咽部有灰白色膜点。由疫疠毒邪蕴积肺胃，上蒸咽喉所致。 乳蛾：咽喉突起肿块，形如乳突。邪壅气血。 烂乳蛾：溃烂出现脓点，刮之易去。热毒壅盛。 3、颈项 （1）廮瘤：颈前颌下喉结的一侧或两侧，结块肿大，或大或小，随吞咽移动。多因肝气郁结，痰凝血瘀所致。与地方水土有关。 （2）瘰疬：颈侧颌下肿块累累如珠。多由肺肾阴虚，虚火灼津结成痰核，或感受风热时毒，气血壅滞结于颈项所致。 五、舌 1、正常舌象：淡红舌薄白苔 （一）望舌质 1、舌色： ①淡红舌：正常舌色，淡红明润，胀腑功能正常，气血调和，胃气充盛。或病初，病浅。 ②淡白舌：主寒证，虚证，由气血不荣所致。 ③红绛舌：鲜红者为红舌，由阴虚水涸，虚火上灼舌络所致；深红者为绛舌，为热入营血，血液浓稠所致。红绛舌主热证，，其形成机理是体内邪热亢盛，气血涌动，舌络充盈。 ④青紫舌：淡紫无红为青，深绛而暗为紫。青紫舌主血行瘀滞，因热毒炽盛，深入营血，灼伤营阴，气血不畅所致。 3、舌形： ①老嫩舌：舌体纹理粗糙，形色坚敛者，为苍老，主实证，由阳热炽盛伤津耗液，舌体失润所致。舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩者，为娇嫩舌多属虚证或虚中夹实，由水湿内停，浸淫舌体所致。 ②裂纹舌：久病舌色淡而裂者，为血虚不润。暴病红绛而裂，由热盛伤阴津所致。淡白胖嫩，边有齿痕，为脾虚湿渍。 ③齿痕舌：舌体边缘有牙齿挤压的痕迹。主脾虚湿盛。常于胖大舌并见，因脾阳虚，水湿内停，致舌体肿大，与齿缘相互挤压而成。 （二）望舌苔 1、苔色 ①白苔：胃气上熏，凝聚于舌者为正常苔。因外邪入侵或阳虚内寒，阻遏阳气，寒凝于舌所致，主表证，寒证。 白苔有厚薄之分： »薄白苔：兼有恶寒发热，脉浮则为表证初象；神倦肢冷而苔白者多为阴虚内寒证；舌尖红者为燥热伤津，心肺火盛；湿润水滑者为痰湿上犯，痰饮水湿上溢。 »厚白苔：多主实证，里证。厚而腻，为脾阳不振；厚如积粉而不燥，为外感邪疫气；厚如腐渣，为食积痰浊。 ②黄苔：多主里证，热证，也见于表证，虚证和寒证。由病邪入里化热，胀腑内热，胃气夹邪热上泛熏灼而致。 ③灰黑苔：浅黑者为灰，见于里热证和里寒证。灰而润，主痰湿内停；灰而干兼红，为热炽伤津或阴虚火旺；由白而黄转灰，为外感后传经邪热。 深灰者为黑，主里证，热证，寒证。多见于病情较重者。黑而滑润，舌质色淡者，主虚寒，多为阳虚阴寒内盛；黑厚腻而黏，舌红者，为痰湿邪热；黑燥而生芒刺，为热极津涸之实热证。 2、苔质 ①厚薄苔：以“见底”，“不见底”为标准分辨厚薄。 ②润燥苔：根据舌面津液多少来分辨。 ③腐腻苔：舌面覆盖一层苔垢，苔质疏松，颗粒大而松软，形如豆渣堆积舌面，刮之易去为腐苔。 苔质致密，颗粒细腻，如油腻覆盖舌面，刮之难去为腻苔。 ④真假苔：以有无根为标准分辨。 ⑤剥落苔：由胃气匮乏或胃阴枯涸所致。 六、望皮肤 1、望斑疹：多系血分受邪而致的皮肤改变。斑，形如锦纹，点大成片，散见于皮肤下，摸之不碍手，色红或紫暗。 疹，形小如粟粒，高出肌肤，扶之碍手，色红或淡红。 斑疹当辨顺逆。温热病斑疹始于胸腹，渐及四肢，分布均匀，疏密适中，色红身热，且斑疹透出后热退神清者，为邪去正安之顺证；若始于四肢，后及胸腹，分布不匀，稠密成团，色深红或紫暗，身热不退，神识不清者，是邪气内陷之逆证。 七、望小儿食指络脉 1、三关分布：食指络脉显现可分风，气，命三关。由食指掌横纹第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 络脉过气关达命关时，是邪气入胀，邪陷病危之兆；络脉透过风，气，命三关直达指尖，称透关射甲，提示病情凶险，预后不佳。 2、色泽变化：色深而浓者病重，色浅淡者病轻。紫红主内热，鲜红多外感表证，青者主惊风痛证，紫黑主血络郁闭（病重），淡白为虚证。 第二节 闻诊 一、听声音 1、发声及语言 金实不鸣：新病喑哑失音，属实证，多因外感风寒或风热，痰浊阻滞，以致肺气不宣而失音。 金破不鸣：久病喑哑失音，属虚证，常见精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金，致津亏肺损，声音难出。 子喑：妊娠末期出现声音嘶哑。 谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。 错语：又称语言颠倒。是心气不足，神失所养的虚证。 郑声：神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱。 独语：自言自语，首尾不续，见人则止。 2、呕吐 有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕。为胃失和降，胃气上逆所致。 呕吐声弱，吐势缓，吐物清水痰涎，多属虚证，寒证。 呕吐声壮，吐物黏痰黄水，或酸或苦，多属热证，实证。 呕吐酸腐味食糜，多因暴饮暴食致食滞胃脘，胃失和降，胃气上逆。 3、呃逆 胃经之气上逆，致横膈拘挛，声自咽部冲出，发出一种不由自主的冲击声。 见于新病，呃声有力为实证，热证。 见于久病，呃声低怯为虚证，寒证。 4、嗳气 气从胃中向上出于咽喉而发出的声音。 嗳气频作且声响，胁胀脘痛，脉弦，为恼怒伤肝，肝气横逆犯胃致胃气上逆。 嗳气低沉断续，舌淡脉弱，多因脾胃虚弱，脾气不升，胃气不降所致。 5、太息 病人自觉胸闷不畅，一声长吁或短叹后，胸中略舒，因气机不畅所致，多见于肝郁。 第三节 问诊 主诉：病人就诊时感受最明显或最痛苦的主要症状，体征以及持续时间。 一、问寒热 1、但寒不热 恶寒：病人无风自冷，虽加衣被，甚至近火取暖仍觉寒冷 畏寒：病人常自觉怕冷，但得暖即缓。 2、但热不寒 壮热：病人持续高烧不退，体温超过39℃，恶热不恶寒 潮热：发热如潮水般有规律，定时发热定时热甚。 ①阳明潮热：病人常于日晡（下午3-5时）阳明狂时而热甚，又称日晡潮热。为邪热侵入胃肠，燥热内结所致。 ②湿温潮热：午后热甚，但身热不扬，即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久则灼手。属湿热邪气困遏中焦的湿温病。 ③阴虚潮热：午后或入夜低热，或五心烦乱。因阴液亏损，虚阳偏亢之里虚热证。 二、问出汗 1、自汗：经常汗出不止，动则益甚。阳气虚弱，津液不摄。常伴神疲乏力，气短懒言。 2、盗汗：睡时出汗，醒则汗止。阳偏盛，常伴潮热，觀红且舌红少苔。 3、战汗：病势沉重，全身战栗抖动而汗出。是邪正交争剧烈，病变发展的转折点。 4、绝汗：病情危重的情况下大量出汗，又称脱汗。见于亡阴，亡阳之症候。 三、问疼痛 ※不通则痛为实，不荣则痛为虚 1、头痛：前额痛属阳明经，头侧痛属少阳经，枕项痛属太阳经，头项痛属厥阴经。 2、疼痛性质 ①胀痛：痛有胀感，多由气滞引起，时发时止，气泄得缓。 ②刺痛：痛如针刺，痛处固定而拒按，为瘀血作痛之象。 ③冷痛：痛处觉冷，得温则缓。常见于阴气偏盛之寒证。 ④灼痛：痛有灼热感而喜凉。由火邪窜络，或阴虚热盛而致热证疼痛。 ⑤绞痛：疼痛剧烈如刀绞。多因有形实邪，如瘀血，结石，蛔虫等阻闭气机，或寒盛而气机滞塞所致。 ⑥隐痛：疼痛不剧烈却绵绵不休，多由气血不足，阳虚生寒而致，多属虚证。 ⑦重痛：疼痛有沉重感。由湿性重浊，湿邪客于经络，气机阻遏所致。 ⑧掣痛：痛处有抽掣感或痛时牵引他处。与肝有关，多因血虚经脉失养，寒邪侵经脉所致。 ⑨空痛：痛而有空虚之感。多见于虚证，气血衰少，精髓亏虚。 ⑩走窜痛：痛处游走不定，走窜攻痛。风邪阻络所致关节疼痛。 四、问饮食口味 1、口不渴与渴不多饮：口不渴，不欲饮，反映体内津液未伤，见于寒证，湿证。渴不多饮，若喜冷则属湿热内蕴，喜热则痰饮内停。欲漱水而不欲咽，为瘀血阻滞，气不化津。水逆证者口渴欲饮，但水入即吐，由饮停于胃而致。 2、口渴多饮：反映津液不足，常见于热证，燥证，亦可见于汗，吐，下太过伤津之人。 3、饥不欲食：有饥饿感，但不欲食。多缘胃阴不足，虚火内扰所致。 4、多食与偏嗜：病人食欲过于旺盛，且多食易饥，伴口渴喜饮，尿黄便秘等症，常因胃火炽盛，腐熟太过所致。除中：久病，重病不能食者突食欲大振，属假神，是脾胃之气将绝的危兆。 5、口味：口淡乏味者脾胃虚寒；口甜而腻者脾胃湿热；口中泛酸者肝胃蕴热；口中酸馊者食积内停；口苦者肝胆火旺；口咸为肾病，阳虚水泛或阴虚火旺。 五、问大小便 1、五更泻：又称黎明泻，黎明时腹痛泄泻，下利清谷，兼形寒肢冷，腰膝痠软，脾胃阳虚。 2、完谷不化：大便中夹有较多未消化食物，属脾肾阳虚，不能腐谷消食，或属伤食积滞。 3、里急后重：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门中坠，便出不爽，多因湿热内阻，肠道气滞引起，属痢病。 癃闭：小便不畅，点滴而出者为癃，小便不通，点滴不出者为闭。癃闭分虚实，实证多因湿热下注，或瘀血，砂石阻塞尿道所致，虚证为肾阳不足，气化无力。 六、问耳目 1、问耳 重听：声音不清或重复。肝胆火盛，痰浊上蒙，瘀血阻滞，风邪上袭之实证。如体虚耳聋渐生，多为肾气虚弱，精髓亏少所致。 2、问目 目痛多属实证，由肝阳上亢，风热侵袭引起。雀盲（暗时视物不清），目昏，歧视三者，为肝肾虚损，精血不足而致。 第四节 切诊 一、脉诊 （一）脉诊部位 左手心肝肾：寸部侯心，关部侯肝，尺部侯肾。 右手肺脾肾：寸部侯肺，关部侯脾胃，尺部侯肾。 （二）切脉方法 举：以轻指力触及皮肤为举，又称浮取。 按：重指力按在肌肉与筋骨之间，又称沉取。 寻：介于轻重之间的指力，或举或按，前后左右挪动切脉，以寻找脉象的最佳部位和状态。 （三）正常脉象（平脉，常脉） 1、特征 ①脉位：不沉不浮，中取即得 ②脉数：一息四至（60-90次╱分） ③脉势：从容和缓，应指有力 ④脉形：不大不小，不滑不涩 ⑤脉律：均匀无歇止 2、平脉的特点：胃，神，根 脉有胃气，脉象从容和缓且流利，节律一致；脉有神，脉象柔和有力，形体指下分明；脉有根，沉取尺部，脉应指有力。 3、平脉变异：春弦，夏洪，秋浮，冬沉。 （四）常见病脉
第九章 辨证 第一节 八纲辨证 八纲：阴，阳，表，里，寒，热，虚，实八个辨证的纲领。（表里乃病位，寒热乃病性，虚实为邪正斗争） 八纲的关系：相兼，错杂，转化，真假 一、表里辨证 （一）表证和里证 表证指六淫等外邪经皮毛，口鼻侵入时所产生的症候。起病急，病程短。 里证指病位深入里（胀腑，气血，骨髓）的一类症候。属外感病的中后阶段或内伤疾病。 表证：发热恶寒并见，头身疼痛，鼻塞流涕，舌苔簿白，脉浮 里证：但寒不热或但热不寒或无寒热，腹痛便秘，口渴尿黄，舌苔厚，脉不浮。 （二）表证里证的关系：表里同证，表里出入 表里出入： 1、表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里。因机体抗邪能力下降，邪气过盛，护理不当，误治，失治等因素所致。说明病情加重 2、里邪出表：病邪从里透达于外。由治疗与护理得当，机体正气渐复，抗邪有力，或由邪气性质所致。病势减轻。 二、寒热辨证 （一）寒证和热证 寒证是指感受寒邪，或机体阴盛阳虚所表现的症候。包括表寒，里寒，虚寒，实寒等。 热证是指感受热邪，或机体阴虚阳亢所表现的症候。包括表热，里热，虚热，实热等。 （二）寒证热证辨证要点 寒证阴寒内盛，阳气不足； 热证阳热亢盛，阴虚内热。 寒证恶寒喜暖，舌苔白滑； 热证恶热喜凉，苔黄少津。 寒证小便清长，大便稀溏； 热证尿少色黄，大便干结。 （三）寒证热证的关系：寒热错杂，寒热转化，寒热真假 真寒假热证（寒极似热）：真寒而外现假热。身热却欲近衣被取暖，虽渴却不欲饮，虽面赤却嫩红带白，脉虽大却按之无力。阴盛格阳 真热假寒证（热极似寒）：真热而外现假寒。手足冷而身灼热，不恶寒反恶热，脉虽沉却数而有力，口渴喜冷，大便干结，尿少色黄。又称阳盛格阴，阳厥，热厥。 三、虚实辨证 遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。 一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。 一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。 即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。 懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋…… 瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。 你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。 有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。 懂得，真好！ |
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