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第二章 中医诊断学基础 第一节 中医诊断学概述 一、主要内容：中医诊断学的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写。本书不设病案撰写的内容。 二、基本原则(一)审内察外，整体统一(二)四诊合参(三)辨证求因，审因论治 第二节 四诊 一、望诊 望诊 | 分类 | 表现 | 意义 | 望神 | 得神：有神、精充气足神旺 | 两目灵活，明亮有神；面色荣润，表情自然； 体态自如，反映灵敏，动作自如； 言语清晰，意识清楚，面色润泽 | 正常人，正气未伤，脏腑功能未衰，病轻 预后好 | 失神：无神、精损气亏神衰 | 表现：精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸气 微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清 | 正气已伤，脏腑功能衰败（虚 | 假神： | 垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆 （回光返照，残灯复明） 神志：久病重病本已失神，但突然神识清醒，目光转亮而浮光外露，言语不休，想见亲人； 语言：言语声低微断续，忽然语声清亮起来； 面色：晦暗无华，而突然两颧泛红如妆； 食欲：突然食欲增强。 | 临床意义：阴阳格拒，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危 | 神乱 | 癫病：痰浊蒙蔽心神：表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，继则精神发呆，哭笑无常者 狂病：痰火扰心：烦躁不宁，登高而歌，弃衣而走，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏。 痫病：痰迷心窍，肝风内动：突然跌倒，昏不知人， 口吐涎沫，四肢抽动。 | 望色 |
| 青色 ： | 主寒证、疼痛、血瘀、惊风 | 赤色 | 主热证 | 黄色 | 主虚证、湿证 | 白色 | 主虚寒证、失血证。 | 黑色 | 主肾虚、水饮、瘀血证。 | 望形体、头面 。 | 望形体强、弱、肥、瘦 | 盛气虚：凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，多为阳气不足之证； 形瘦肌削，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证； 若瘦削已至大肉脱失的程度，每见于精气衰竭的患者。 如“鸡胸”、“龟背”等畸形，则多属先天禀赋不足，往往是肺气耗散，脾胃虚弱，肾精亏损的病变 |
| 望姿态异常 | “阳主动，阴主静”，喜动者属阳证，喜静者属阴 病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳、热、实证； 身重难于转侧，面常向里，精神萎靡者，多为阴、寒、虚证。 若病人卧时仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者，多属热证； 卧时踡缩成团，喜加衣被或向火取暖者，多属寒证。 若坐而仰首，多是痰涎壅盛的肺实证； 坐而俯首，气短懒言者，多属肺虚或肾不纳气之证； 坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足。 水气凌心、咳逆倚息不得卧，每发于秋冬的，多是内有伏饮。 | 望形体 | 异常动作： 眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动： 见于急性热病，则为动风发痉的先兆； 见于虚损久病，则为气血不足，经脉失养。 四肢抽搐：多见于痫证、破伤风、小儿急慢惊风等风病。 手足拘挛，屈伸不利： 属于肝病的筋急，或为寒凝筋脉，或为血液损伤，筋膜失养。 痿证：足或手软弱无力，行动不灵。 一侧手足举动不遂，或麻木不仁，多为中风偏瘫。 一侧手足疼痛而肌肉萎缩，多为风邪耗血，正虚邪留。 痉病：项背强直，角弓反张，四肢抽搐。 | 望头形与头发 | 望头形 | 小儿头颅过大或过小----先天不足，肾精亏虚，解颅----囟门迟闭----肾气不足 囟填----囟门突起----多属实热证，外感时邪，火毒上攻 囟陷----囟门凹陷----多属虚证 。头摇不能自主----风证 | 望头发 | 发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足。突然出现片状脱发，多为血虚受风所致。 年少落发，有眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚；有头皮发痒、多屑、多脂者，为血热。 | 望目色 | 望目色 | 即瞳仁属肾，称为水轮，黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮； | 白睛属肺，称为气轮；眼胞红肿--肝经风热；眼睑属脾，称为肉轮。 | 目窠浮肿--水肿；眼窝下陷--津液亏耗；目眦赤烂--湿热；目眦淡白--气血不足 | 白睛黄染--黄疸；目赤--诸经热盛；小儿睡眼露睛，多为脾虚，气血不足； | 瞳孔散大，是为精气衰竭；开目而欲见人者，属阳，闭目而不欲见人者，为阴证 | 两目上视或斜视，多见于风证，或为动风的先兆 | 望耳鼻 | 耳 | 耳轮干枯焦黑，为肾精亏耗；耳内流脓水，多为肝胆湿热； 耳背有红络，耳根发凉，是麻疹先兆。 | 鼻 | 鼻流清涕--外感风寒； 流浊涕--风热; 鼻柱溃烂塌陷--麻风病或梅毒 久流浊涕而有腥臭味者，是为鼻渊--外邪或胆经蕴热 鼻头或周围充血或生红色丘疹，名酒糟鼻--肺胃有热 鼻翼煽动--肺热，或肺肾精气衰竭而出现的喘息 | 望唇、齿龈、咽喉 | 唇 | 唇之色泽：唇色淡白，属气血不足；唇色深红，属热 在营血；色青紫，为寒凝血瘀； 唇干而裂：多属燥、热伤津或阴虚液亏； 嘴唇糜烂：多为脾胃积热上蒸。口角流涎：多为脾虚湿盛、胃中有热、虫积； 口角歪斜：多为中风；口角抽掣或撮口，为肝风内动， 或脾虚生风 | 齿 | 牙齿干燥，为胃热炽盛，津液大伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭； 牙齿松动，多为肾虚或虚火上炎。睡中啮齿，多因胃热或因虫积所致 | 龈 | 牙龈淡白，多属血虚；牙龈红肿疼痛，多为胃火亢盛。出血，多为胃火、气虚、虚火。 | 咽喉 | 若咽部深红，肿痛明显者，属实热证，多由肺胃热毒所致（红肿、溃烂）； 若咽部嫩红、肿痛不显者，属阴虚证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致； 若伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生者，为白喉。白喉为肺热阴伤 | 望体表 | 斑疹 | 斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑；色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手（亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感），谓之疹。 | 痈 | 指患部红肿高大，根盘紧束，掀热疼痛，并能形成脓疡的疾病，属阳证。 | 疽： | 指患部漫肿无头，皮色不变，疼痛不已的疾病，属阴证 | 疔 | 指患部形小如粟，根深如钉，漫肿灼热，麻木疼痛的疾病 | 疖 | 起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，化脓即软都为疖 | 白疹 | 晶莹饱满，颗粒清楚者，说明津气尚充足；白疹色枯而白，瘪无浆者，说明津气已亏竭 | 望舌质和舌苔 | 舌质 | 淡白舌：主虚寒证（阳虚、血虚）红舌：主热证（实热证，虚热证）绛舌：内热深重 | 紫舌：寒：淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀 热：绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞 血瘀：舌上有紫色斑点，称为瘀斑或瘀点 | 望舌形 | 胖：指舌体较正常舌为大，伸舌满口。称胖大舌---水湿痰饮阻滞 瘦：指舌体瘦小而薄。称瘦薄舌---气血阴液不足 | 齿印：指舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌。常与胖大舌同见，主脾虚、湿盛。 | 裂纹 舌面上有多少不等、深浅不一的裂沟。 热盛伤阴； 血虚不润---阴血亏虚，不能上荣润舌面。舌红干无苔有裂纹：阴虚火旺 | 芒刺 舌面有凸起的星点，状如草莓---主热盛 | 望舌态 | ①强硬：若见于外感热病，多属热入心包，痰浊内阻， 或高热伤津、邪热炽盛。 见于杂病中者，多为中风征兆。 ②痿软：久病舌淡而痿，是气血俱虚；舌绛而萎，是阴亏已极。新病舌干红而萎者，则为热灼阴伤。 ③颤动：久病中见舌颤，属气血两虚或阳气虚弱；外感热病中见之，多属热极生风或虚风内动之象。。 ④吐弄：吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多为动风先兆，或小儿智能发育不良。 ⑤歪斜：多属中风或中风之先兆。舌胖而短缩，属痰湿内阻 ⑥短缩：多属危重证候的反映。 舌红绛干而短缩，多属热病津伤 舌淡或青而湿润短缩，多属寒凝筋脉 | 望舌苔 | 白苔：表证、寒证 黄苔：主热证、里证 灰苔：主里证，可见于里热证，亦可见于寒湿证。 黑苔：主里证，主热极又主寒盛。苔黑而燥裂，甚则生芒刺，多为热极津枯； 苔黑而润滑，则多属阳虚寒盛。 | 望苔质 | 厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根、无根 | 望排出物 | 痰涎 | 痰黄或白而粘稠──热痰 痰白清稀──寒痰 痰清稀而多泡沫──风痰 痰少而粘难咯──燥痰 痰白量多易咯出──湿痰 痰中带血、鲜红──热伤肺络 脓血腥臭痰──肺痈 | 呕吐物 | 呕吐物清稀无臭──寒呕 呕吐物秽浊酸臭──热呕 呕吐物酸腐食物──食积 呕吐黄绿苦水──肝胆湿热 呕吐清水痰涎──痰饮 呕血──胃热、瘀血、肝火犯胃 | 大便 | 大便清稀水样，多为外感寒湿。大便黄褐如糜，多为大肠湿热。 大便完谷不化，多为脾胃虚寒，或脾肾阳虚。 便如黏冻，夹有脓血，见于痢疾，为湿热蕴结大肠，传道失职所致。 大便燥结，干如羊屎，为热盛伤津，或大肠液亏。 大便带血，血色鲜红，为近血。大便带血，血色暗红，为远血。 | 小便 | 小便清长多见于虚寒证。小便短黄多见于实热证。尿有沙石，为石淋 尿中带血，多为尿血、血淋，因热伤血络、脾肾不固、湿热蕴结膀胱。 |
二 闻诊
语声 | 语声强弱： | 语声高亢洪亮，多言而躁动的，属实证、热证， 语声低微无力，少言而沉静的，属虚证、寒证。 | 语言错乱：“言为心声”，语言错乱多属于心的病变 | 谵语：神识昏糊，胡言乱语，声高有力的--热扰心神，实证。 郑声：神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱--心气大伤，精神散乱的虚证。 狂言：言语粗鲁，狂妄叫骂，失却理智控制--狂证--痰火扰心。 独语：喃喃自语，讲话无对象，见人便停止--癫证--心气虚。语謇：语言謇涩---风痰上扰。 | 呼吸异常 | 气微与气粗 | 呼吸微弱，多是肺肾之气不足，属于内伤虚损； 呼吸有力，声高气粗，多是热邪内盛，气道不利，属于实热证。 | 哮与喘 | 呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼扇动，或张口抬肩不能平卧的称为喘。 喘气时喉中有哮鸣声的称为哮 | 少气与叹息 | 呼吸微弱，气少不足以息的，称为“少气”，多因气虚所致。胸中郁闷不舒，发出长叹的声音，称为“叹息”（古称太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。 | 咳嗽 |
| 咳声重浊，多属实证，咳声低微气怯，多属虚证。 呈阵发性，咳而气急，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声的，称为顿咳(百日咳)。 咳声如犬吠，多为白喉。干咳无痰，或只有少量稠痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥。 咳嗽有痰，则应分清痰色、痰量、痰质的变化，以辨别病证的性质 | 呃逆 | 俗称“打呃” | 高亢而短 ，呃声有力者---实热证 呃声低沉而长，气弱无力---虚寒证 | 嗳气 | 又称噫气 俗名打嗝 | 嗳出酸腐气味，多为宿食停积，或消化不良， 无酸腐气味的，则为肝胃不和或胃虚气逆所致 |
三、问诊 寒热 | 恶寒发热 | 多见外感表证 | 但寒不热 | 多见寒证，以虚寒证居多 | 但热不寒 | 壮热：里实热证。长期低热：“小儿疰夏”，气虚发热 潮热：发热如潮有定时，按时而发或按时而热更甚的(一般多在下午)，即为潮热。阴虚潮热、湿温潮热、阳明潮热 | 寒热往来 | 半表半里证 | 汗 | 表证辨汗 | 无汗出者，表寒实证。有汗出者，外感风邪的表虚证(太阳中风证) 外感风热的表热证。卫阳虚弱复感外邪。 | 自汗 | 经常汗出不止，活动后加重的是自汗，多因气虚卫阳不固所致 | 盗汗 | 入睡则汗出，醒后则汗止，谓之盗汗，多因阴虚而致 | 绝汗 | 病情危重之时，大汗不止，称为绝汗，常见于亡阴，亡阳 | 战汗 | 当病势沉重时，患者先全身战栗抖动，继而汗出者。 若汗出热退、脉静身凉，是邪去正安的好转现象； 若汗出后仍烦躁不安、脉来疾急，则为邪盛正衰的危候 | 疼痛性质 | 胀痛 | 是气滞 | 重痛 | 因湿邪困遏气血所致； | 刺痛 | 瘀血疼痛 | 绞痛 | 有形实邪闭阻气机而成； | 灼痛 | 多由于火邪窜络，或阴虚阳热亢盛 | 冷痛 | 因寒邪阻络或阳气不足，脏腑、经络不得温养而成 | 隐痛 | 因气血不足，阴寒内生，气血运行滞涩而成 | 掣痛 | 由筋脉失养或阻滞不通所致 |
1.口渴与饮水异常变化的临床意义 口渴多饮，常见于热证，大渴喜冷饮，为热盛伤津;渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮，水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证;口渴而不多饮，常见于急性热病，多属热人营血;口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血;大渴引饮，小便量多，是为消渴。 2.食欲与食量异常变化的临床意义 厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。妇女怀孕，亦可有厌食的反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。厌油腻厚味，多见于肝胆脾胃湿热的病证。 食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛，腐熟太过所致，如《灵枢·师传》所说：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。 有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食。多因胃阴不足，虚火上扰所致。易饥多食，但大便溏泻，倦怠乏力，属胃强脾弱。 有嗜食生米、泥土等异物，尤多见于小儿，往往是虫积的征象。妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。 疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复，食量渐减，常是脾胃功能衰退的表现。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为“除中”，也是“回光返照”的一种表现。 3.口味异常的临床意义 主要是询问患者口中的异常味觉与气味。口苦，多见于热证，特别是常见于肝胆实热的病变;口甜而腻，多属脾胃湿热;口中泛酸，多为肝胃蕴热;口中酸馊，多为食积内停;口淡乏味，常见于脾虚不运。 四 切诊 1.寸口脉分候脏腑 现临床常用的划分的方法是：右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾(命门)，左寸候心，左关候肝，左尺候肾。 2. 常见病脉的脉象和主病 脉象 | 主病 | 浮脉 | 浮脉主表。浮而有力为表实，浮而无力为表虚 | 沉脉 | 病邪在里。有力为里实，无力为里虚 | 迟脉 | 主寒证。有力为冷积，无力为阳 | 数脉 | 主热证。有力为实热，无力为虚热。 | 虚脉 | 气血两虚，尤多见于气虚。 | 实脉 | 主实证。邪气实而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛之证。 | 滑脉 | 痰饮、食滞、实热等。平人脉滑而冲和，是营卫充实之象。 | 涩脉 | 气滞、血瘀、精伤、血少。 | 细脉 | 气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。 | 洪脉 | 邪热亢盛。久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证而见洪脉，则多属邪盛正衰的危证 | 弦脉 | 肝胆病、痛证、痰饮 | 代脉 | 主脏气衰微 |
第三节 辩证 脏腑辨证 (一)心病主要证候的临床表现及辨证要点 心病主要证候有心气虚与心阳虚、心血虚与心阴虚、心血瘀阻与心火亢盛证。 (二)肺病主要证候的临床表现及辨证要点 肺病主要证候有肺气虚与肺阴虚、风寒犯肺与风热犯肺、燥热犯肺与痰浊阻肺证。 (三)脾病主要证候的临床表现及辨证要点 脾病的主要证候有脾气虚与脾阳虚、寒湿困脾与脾胃湿热证。 (四)肝病主要证候的临床表现及辨证要点 肝病主要证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动、肝阴虚、肝血虚、肝胆湿热、寒滞肝脉证。 (五)肾病主要证候的临床表现及辨证要点 肾病的主要证候有肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、肾气不固、肾不纳气。 (六)六腑病变主要证候的临床表现及辨证要点 六腑病变的主要证候有胃寒、胃热(火)、食滞胃脘、胃阴虚、大肠湿热、大肠津亏、膀胱湿热证。 (七)脏腑兼病主要证候的临床表现及辨证要点 脏腑兼病主要的证候有心肺两虚、心脾两虚、心肾不交、肺脾两虚、肝火犯肺、肺肾阴虚、肝脾不调、肝胃不和、脾肾阳虚与肝肾阴虚证。 作
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