|
三、续命汤方证小议 下面我们讲一讲续命汤方证小议，到底这个方证我们怎么看，首先要看续命汤的源流。大家知道续命汤是《金匮》的一个方子，《金匮》是北宋林亿在整理《金匮玉函要略方》的时候整理出来的，但是整理的时候，《金匮玉函要略方》里面没有中风的方。所以林亿等从唐朝的一本书——《古今录验》中把续命汤移植过来。现在这本《古今录验》已经没有了，只在《金匮》里面保留了这个方，这个方是不是仲景的方，后世多有争议。 张景岳就说续命汤不是仲景的方。因为张景岳认为中风不是风，哪有道理又用麻黄、又用桂枝？所以肯定不是仲景的方。但是《千金翼方》孙思邈说：“此仲景方，神秘不传。” 孙思邈写《千金方》的时候，开始只保留了仲景的49个条文，当时孙思邈也看不到仲景《伤寒论》的全貌，后来他100岁的时候著《千金翼方》才把仲景的方收集差不多，但是也不全。所以我们现在看到的唐本《伤寒杂病论》就是《千金翼方》的本子。《千金翼方》应该是没错的，因为唐朝距离汉朝近一点，所以孙思邈说“此仲景方，神秘不传”我是信的。但是不管这个方是不是仲景的方，这个方在唐朝是非常流行的，为什么呢？我们在《千金方》、《外台秘要》里面可以看到，几乎皆是续命汤，尽管它不叫“续命”，但药差不多。《千金方》里面，风门有60首方子，只有20首没有续命汤的痕迹，其他40首都有续命汤的痕迹，几乎都是麻黄、桂枝之类，但是名称不同，有大续命、小续命、稀粥续命等。方里有配凉药的、补药的、除痰的、清热的，但是基本的方义没变。所以我觉得唐以前，续命汤或者续命法是治疗中风非常普遍的一个方子。 这个续命汤的方证很简单，《金匮》里面6句话，42个字。6句话中第一句话是“治中风痱”，中风是广义的，中风痱也好，风痱也好，是中风的一种。《金匮》讨论中风是以半身不遂为主的，现在提出中风痱，说明风痱是这个方的第一证，只是我们拿过来治半身不遂、中风。仲景《金匮》第一个条文：“夫风之为病，当半身不遂”讨论的是我们现在的脑血管意外，但是中风痱是风痱，是中风的另外一种。 第二句话：“身体不能自收持”这是风痱一个主要的症状，是四肢肌力的下降、肌张力降低、软瘫，但它不是半身不遂，是四肢或者双下肢或者双上肢不利。这刚好跟我们刚才说的前两个病例相似，方证对上了。脑血管意外大部分都是偏枯，都是偏瘫、半身不遂。但是风痱不是，是四肢瘫痪，身体不能自收持。“冒昧不知痛处”就是感觉障碍，除了特殊情况，一般的脑血管意外是不会有感觉障碍的。但是大多的脊神经根病变就有感觉障碍，所以就是针对脊神经根部位的风痱瘫痪。 “口不能言”，这是方证的第三句话，是指语言謇涩，吞咽功能障碍。还有“拘急不得转侧”，就是说肌张力增高，特别是后期的时候，或者是伴发神经性疼痛，这些症状大概就是我们说的“拘急不得转侧”。续命汤的方后还有一句话特别重要，说：“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。”这句话很重要。“但伏不得卧，咳逆上气”就是气喘，呼吸肌麻痹，刚才我们第一个病例、第二个病例都有。“面目浮肿”，心衰、肺心病或者肺部感染都会出现，所以仲景观察病情非常细，也非常全面，我们学习的时候，看仲景的书，看《伤寒论》、看《金匮》，越看越有味道。 中风痱不同于我们刚才说的脑血管意外，跟《内经》说的厥证也不一样，和痿证也不一样。为什么这么说？《内经》说的“三厥”都是以烦劳、精绝、情致不调、气血郁热为主的，但是用续命汤来看风痱的病机，则与“三厥”不符。“三张”把《内经》分析得很到位，但是他们没有把续命汤归进去，因此，也说明这跟《内经》的“三厥”不一样。 后世都说风痱是痿证，其实也是。但是我们的内科书没有在痿证里面收进续命汤，因为《内经》没说。《内经》只从三方面说，第一就是“肺热叶焦，发为痿蹙”，肺热叶焦后世用养阴的方、养阴的药，像清燥救肺汤；第二就是“湿热不攘，大筋续短，小筋弛长，绠短为拘，驰长为痿”，此为湿热引起的；第三就是“脾病，四肢不用”，瘫痪了，所以四肢不得用了。到明朝张景岳，他就加上了补肾的治则，所以痿证的病机基本上都没提到续命汤证，续命汤的中风痱也不同于这几类痿证，就是这个意思。 续命汤出《金匮要略·中风历节病脉证并治》，以中风痱为第一证，从刚才的分析我们可以看到病变部位在皮层下中枢，特别是脊髓的部位，所以多发性硬化、多发性神经炎、吉兰一巴雷综合征都用得上这个方。近代我们的经方家，比如姜尔逊、余国俊，他们的病例也是这类的病比较多，中风风痱是第一证，但除了风痱之外，偏瘫能不能用呢？我说肯定能。但是我们要排除阴亏，风阳内动这个病机，简单来说，排除了阳就是阴了。所以我们第三个病例就很清楚了，舌苔厚白，不是热证，不是阳亢，不是阴虚，所以效果就理想，因此一定要辨证。 （《名师经方讲录第四辑》李赛美主编，中国中医药版，p153-168）
|
|
|
