中医内科学——泄泻

一、概念　

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。

泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓；

泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。

故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。但临床所见，难于截然分开，故合而论之。

本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。

二、病因病机

1.感受外邪

2.饮食所伤

3.情志失调

4.脾胃虚弱

5.肾阳虚衰

三、诊断要点

1.症状：以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。

2.病史：常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。

暴泻——起病急，泻下急迫量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致；

久泻——起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。

3.理化检查：大便镜检，钡剂灌肠，X线检查，肠道内窥镜检查。

四、鉴别诊断

1.痢疾

2.霍乱

相同点：均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。

不同点：霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，发病特点是起病急、变化快、病情凶险。起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者。吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽。常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出股冷等阴竭阳亡之危象。

泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀溏，便次频多,发生有急有缓，且不伴有呕吐。

五、辨证要点

1.辨暴泻与久泻

暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

2.辨虚实

急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减——实证；

慢性久泻，病程较长反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷——虚证。

3.辨寒热

大便清稀，或完谷不化者——寒证；

大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者——热证。

4.辨证候特征

外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。

寒湿——舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜溏；

湿热——舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；

暑湿——多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。

食滞肠胃——以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；

肝气乘脾——以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；

脾胃虚弱——以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；

肾阳虚衰——多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。

泄泻病变过程较为复杂，临床往往出现虚实兼挟，寒热互见，故而辨证时，应全面分析。

六、治疗原则

治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，

寒湿——温化寒湿、湿热——清化湿热、暑湿——清暑祛湿结合健运脾胃；

慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。

七、分证论治

1.寒湿泄泻

主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏。兼见腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛。舌苔薄白或白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿，疏表散寒。

方药：藿香正气散。

藿香——辛温散寒，芳香化湿，

白术、茯苓、陈皮、半夏——健脾除湿；

厚朴、大腹皮——理气消满，疏利气机；

紫苏、白芷——解表散寒。

2.湿热泄泻

主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注，或泻而不爽，粪色黄褐而臭。兼见烦热口渴，小便短赤，肛门灼热。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿。

方药：葛根芩连汤。

葛根——为君，既能解表清热，又能升清止泻；

黄芩、黄连——苦寒清热燥湿。

3．暑湿泄泻

主症：夏季盛暑之时泄泻，腹痛、泻下如水，暴急量多，粪色黄褐。兼见发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳呆，自汗面垢，口渴尿赤。舌质红，苔黄厚而腻，脉濡数。

治法：清暑化湿。

方药：黄莲香薷饮。

黄连——苦寒清热，兼能燥湿为君；

香薷、厚朴——祛暑化湿，行气除满。

４．食滞肠胃

主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如敗卵，夹有不消化之物。兼见脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌苔垢浊或厚腻，脉滑大。

治法：消食导滞。

方药：保和丸。

山楂、神曲、莱菔子——消导食滞，宽中除满为主药；

陈皮、半夏、茯苓——和胃祛湿；

连翘——消食滞之郁热。

５．肝气乘脾

主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。兼见平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。舌苔薄白或薄腻，脉细弦。

治法：抑肝扶脾。

方药：痛泻要方。

白术——健脾补虚；

白芍——养血柔肝；

陈皮——理气醒脾；

防风——升清止泻。

还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。

6.脾胃虚弱

主症：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化。兼见饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力。舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：健脾益胃。

方药：参苓白术散。

四君子汤——补脾胃之气为主；

扁豆、苡仁、山药、莲子——和胃理气渗湿。

砂仁——为佐，芳香醒脾，助四者促进中焦运化，畅通气机。

7.肾阳虚衰

主症：泄泻，每于黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安。兼见形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软。舌质淡，苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

方药：四神丸。

补骨脂——温肾助阳；

吴萸、肉豆蔻——温中散寒；

五味子——涩肠止泻。