李步满经方验案举隅

第 1391 期

作者 / 李雪民 杨曼 庞磊 李步满 北京大学首钢医院中医科

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红

1 乌梅丸治疗久利

郑某，男，52岁，病历号：1201287801，2013年9月27日初诊。主诉：大便溏泻多年，加重1月。病史：患者有高脂血症、慢性结肠炎病史，大便溏泻多年，反复服用抗菌消炎西药(具体不详)及人参归脾丸、参芩白术丸等中成药均未见明显疗效，近1月来前症加重，严重影响日常生活，遂来诊以求中医辨证治疗。刻诊：大便溏泻，便意频频，一日大便4、5次，为不成形稀软便，伴口干口苦、神疲乏力、脘腹胀闷不适、腰部及下肢畏寒、足部冷感明显，纳呆，夜寐可。舌胖质黯、苔腻微黄，脉沉细。查体无特殊，大便常规检查无异常。西医诊断：慢性结肠炎；中医诊断：久利，证属胃热脾寒、寒热错杂。治以温脾清胃、寒热平调，方用《伤寒论》乌梅丸加减。处方：乌梅30 g，细辛3 g，肉桂5 g，党参15 g，炮附子(先煎1 h)10 g，炮姜5 g，黄连10 g，黄柏10 g，当归10 g，石斛30 g，砂仁10 g，炙甘草6 g，荷叶30 g，炒麦芽10 g，7剂，水煎服。二诊(2013年10月11日)：药后大便次数减少，一日3～4次，为不成形稀软便，脘腹胀闷感消失，守前方，7剂，水煎服。三诊(2013年10月23日)：诸症大减，未诉腹泻，大便一日2次，为成形软便，精神体力及食欲转佳，口干口苦减轻，仍觉腰部及下肢畏寒，足部冷感，夜寐可。药中肯綮，效果明显，前方减荷叶、炒麦芽，增炮姜用量至8 g，续服7剂。四诊(2013年10月31日)：大便正常，每日1次，为成形软便，精神体力佳，食欲好，无口干口苦，唯觉足部轻微冷感，前方去黄芩，加吴茱萸2 g，续服7剂收功。

按：本案临床表现在腹疼、腹胀、下利等消化系统症状基本上，既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏泻等寒证表现，同时又有心中烦躁、目赤、小便黄等热证表现，病位涉及众多脏腑(肝、脾胃、肾)，病机复杂多变，寒热错杂是其病机关键。舌胖质黯、苔腻微黄为脾寒胃热之象。乌梅丸出自《伤寒论》，为厥阴病之主方。厥阴病为寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括，正如《医宗金鉴》云；“厥阴者，阴尽阳生之腑，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂、寒热混淆也。”而乌梅丸方是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的综合方剂，凡寒热夹杂、上(胃)热下(肠)寒之证，都可考虑施以乌梅丸法。方中以乌梅之酸收，椒、姜、桂、附及细辛之辛热，黄连、黄柏之苦寒，人参、当归、白蜜之甘缓和而为一，辛甘酸苦合用各有所得。乌梅丸配伍独特，寒温并用，辛开苦降，刚柔共济，有收有发，邪正兼施，体用同调，和水火而顺阴阳，契合厥阴病的基本病机。另外，临床使用本方时，病情缓者可用丸剂，病情急剧者多作汤剂。

2 射干麻黄汤治疗风咳

李某，女，67岁，退休人员，病历号：0805154028，初诊日期；2013年9月18日。主诉：咳嗽、咽痒3年，加重1月。现病史：患者近3年来反复出现咳嗽，多为阵发性干咳，咽痒即咳，夜间咳嗽明显，遇冷风、烟雾或刺激性异味则咳嗽发作或加重，多次就诊于附近诊所，反复服用左氧氟沙星片，孟鲁司特钠片，羧甲司坦口服溶液、复方甘草合剂等抗菌消炎、止咳化痰药物对症治疗、治疗时症状稍好转、停药数周后咳嗽复发。近1月来，咳嗽明显加重，咳剧不能自止，服前述药物无效，遂寻求中医诊治。刻下症；阵发性咳嗽，咽痒即咳，痰少色白黏稠，伴咽干口燥，胸闷气急，无喘促及喉间痰鸣，纳可，寐欠安，大便干。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，舌淡红，苔白腻，脉弦细。实验室检查：血常规、血清IgE及胸片无明显异常，支气管激发试验结果为阳性。西医诊断：咳嗽变异型哮喘；中医诊断：咳嗽(风咳)，属风邪犯肺、肺失宣肃、气道挛急证。治法：疏风解痉，宣肺止咳。

方药：《金匮要略》射干麻黄汤加减。处方：炙麻黄6 g，射干10 g，牛蒡子12 g，荆芥10 g，蝉蜕9 g，白僵蚕12 g，地龙10 g，五味子10 g，乌梅15 g，清半夏10 g，炒菜菔子15 g，黄芩15 g，紫苏子15 g，生甘草6 g，7剂，每天1剂，水煎服。二诊(2013年9月25日)：咳嗽、咽痒、胸闷气急症状减轻，咽干较前加重，痰少质黏难咯，纳可，寐欠安，大便干。舌红、苔腻微黄，脉弦细数。咽干加重、痰黏难咯为肺燥之象，守上方加芦根、生海浮石各30 g，以清肺润燥化痰。14剂，每天1剂，水煎服。三诊(2013年10月11日)：咳嗽、咽痒、胸闷气急症状减轻，偶发阵发性痉挛性咳嗽、轻微咽痒，但不引起咳嗽、胸闷气急解除，仍觉咽干、咽喉痰滞感，纳可，寐安，大便略干。舌红、苔腻微黄，脉弦细数。患者平素性情急躁易怒，喜叹息，加之咳嗽久治不愈，更增焦虑，而致肝气郁滞，肝郁化火，木火刑金，故见咽干、痰滞咽喉、咯痰不利，守上方加黛蛤散12 g，薄荷12 g，以疏肝解郁、清肝泻肺。10剂，每天1剂，水煎服。四诊(2013年10月21日)：无咳嗽，咽痒。无胸闷气急，咽喉痰滞感解除，心情舒畅，纳可，寐安，二便调。舌淡红、苔白微腻，脉弦细。复查支气管激发试验结果为阴性。病情痊愈，予菊花3 g，麦冬3 g，玫瑰花3 g，桑叶3 g，代茶饮以善后调理。随访6个月，咳嗽未再发作。

按：本案患者表现为发作性、刺激性、痉挛性干咳，咽痒即咳，咳剧不能自止，少痰或无痰，夜间或晨起咳剧，遇冷空气或异味则咳嗽发作或加重，支气管激发试验阳性，诊断为咳嗽变异型哮喘(CVA)。CVA是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种隐匿型哮喘，反复发作，迁延难愈，失治误治可转化为典型哮喘。著名中医学家晁恩祥教授指出本病当按“风咳”论治，其辨证要点为咳嗽具有阵发性、挛急性、突发突止、变化莫测，同时多伴咽痒一症，咽痒即咳，不痒不咳，越痒越咳，遇异味或冷空气即加重，类似“风善行数变”“风性挛急”“风盛则动”“风胜则痒”等发病特点。本病病机为风邪犯肺、肺失宣肃、气道挛急，风证特点突出，而寒热之象不显，治当疏风宣肺、缓急解痉利咽，本案选用射干麻黄汤治疗，以射干、麻黄、荆芥、紫苏子为君，僵蚕、蝉蜕、地龙为臣，佐以牛蒡子、五味子、乌梅等清咽润肺之品，共奏疏风解痉、利咽止咳之效。且随访发现，本方可有效预防本病复发，值得临床推广。

3 小柴胡汤治疗不明原因发热

梅某，女，70岁，病历号：1103298898，初诊日期：2013年9月23日。主诉：咳嗽，低热2月。现病史：患者近2月来反复出现咳嗽，伴有低热，于我院呼吸科就诊，血常规正常，胸片示肺部小结节影，痰结核菌(-)，其他检查未见明显异常，予消炎、止咳药物治疗后咳嗽减轻，但仍有反复低热，遂求中西医结合治疗。刻下症：阵发低热，T 37.2～37.8℃，晨起热退，午后及夜间发热，干咳少痰，痰黏滞咽喉，咯吐不利，伴失眠、口干苦、胸胁胀闷不适，纳可，大便干结。患者平素性情多疑，焦躁易怒。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，舌边尖红、苔薄黄，脉弦细数。实验室检查：血常规正常，胸片示肺部小结节影，痰结核菌(-)，其他检查未见明显异常。既往史：高血压病史10年。西医诊断：急性支气管炎，发热待查；中医诊断：咳嗽，不明原因发热，证属少阳郁热、木火邢金。治法：解郁清热、润肺止咳。方药：《伤寒论》小柴胡汤加减。处方：醋柴胡24 g，黄芩24 g，赤芍15 g，地骨皮15 g，青蒿15 g，醋鳖甲15 g，法半夏10 g，太子参10 g，全瓜蒌15 g，生地黄20 g，生甘草6 g，7剂，每日1剂，水煎服。二诊(2013年9月30日)：发热频率减缓，2～3日出现一次发热，咳嗽减轻，仍咯痰不爽、口苦、心烦不寐、大便干结。病药相应，继前治疗前方加僵蚕15 g,生大黄(后下)6 g，夏枯草15 g，14剂，每日1剂，水煎服。三诊(2013年10月14日)：药后未觉发热口苦减轻，夜寐可，大便一日2次，仍有痰滞咽喉感，前方减大黄为3 g，加黛蛤散6 g，14剂，水煎服。四诊(2013年10月28日)：无发热，咳嗽显缓，痰易咯出，大便正常，睡眠可，守方续服7剂停药。随访3月未再发热。

按：《伤寒论》中“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”称为小柴胡汤之“四大主证，”“口苦、咽干、目眩”二三症称为“提纲证”。临证经验发现，小柴胡汤证之“寒热往来如疟状者”典型热型并不多见，多数病例每每出现“热势按时起伏”，呈周期性变化。寒热有规律之周期起伏，似可认为是“寒热往来”的一种形式。本案患者反复低热，但发热休作有时，与少阳病“寒热往来”相符；且患者症见干咳、痰黏滞咽喉、口干苦、胸胁胀闷不适、心烦易怒等，均为少阳证表现；舌边尖红，脉弦细数为少阳郁热之象。仲景云:“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”，纵观本案患者证候、舌脉，病机当为少阳郁热、木火邢金。患者平素多疑易怒，致少阳枢机不利，肝失条达，气机郁滞，郁久化热，病在少阳半表半里，故表现为反复低热、休作有时、胸胁苦满、口苦咽干等症。木火邢金，肺热津伤，故见干咳、痰黏滞、咯吐不利、大便干结等症。故用疏肝解郁、清肺化痰之法治之，在小柴胡汤的基础上加用青蒿、鳖甲、生地黄、地骨皮等养阴透热之品，方证相应，收可靠之疗效。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一藏取决于胆也”，少阳之枢，通达阴阳，人身表里、脏腑上下气机枢转，有赖少阳之枢，即胆的功能贯穿于五脏六腑之中。小柴胡汤可和解少阳之郁，燮理气机。本文患者皆气机升降失常所致，且为规律性发作。故用小柴胡汤稍作加减，用治“休作有时”之病而获良效。

4 侯氏黑散治疗发作性眩晕

刘某，女，64岁，退休人员，病历号：0708024525，初诊日期：2014年1月15日。主诉：眩晕、不寐1月。现病史：患者近1月来反复发作头晕恶心伴入睡困难，于西医内科就诊，服用降糖、降压及镇静安神药后未见明显缓解，患者痛苦不堪，遂求中医治疗。刻下症：头晕头沉，恶心欲吐，心烦不寐，彻夜不眠，耳鸣目胀，口干口苦，咳嗽痰黄，气短乏力，纳呆，大便稀溏。查体：血压140/90 mmHg，未见其他阳性体征；舌质黯，苔腻微黄，脉滑略数。实验室检查：FBG 7.6 mmol/L，LDL-C 4.6 mmol/L，TG 2.8 mmol/L。既往史：2型糖尿病，高血压病，高脂血症病史5年。西医诊断：高血压病、高脂血病、2型糖尿病、失眠；中医诊断：眩晕，证属脾虚肝旺、风痰上扰。治法：温脾平肝、化痰宁风。方药：《金匮要略》侯氏黑散加减，处方：太子参20 g，炒白术20 g，茯苓20 g，干姜3 g，细辛3 g，桂枝6 g，防风20 g，甘草3 g，当归6 g，川芎10 g，炒僵蚕15 g，黄芩15 g，菊花60 g，珍珠母40 g，白前15 g，白矾3 g，7剂，每日1剂，水煎服。二诊(2014年1月23日)：服前药后，头晕显缓，入睡容易，无恶心欲吐，精神体力转佳，仍纳呆，口干口苦，大便正常。舌质黯、苔薄黄，脉小滑。症情大减，药中肯綮，守方调治，减菊花至40 g，加石斛20 g以养阴清热，14剂，每日1剂，水煎服。三诊(2014年2月6日)：头晕未再发作，睡眠佳，血压、血糖均平稳，唯觉口苦、便干，前方去珍珠母、白矾，加决明子30 g，续服7日收功。

按：眩晕一证，或从风论治，经云“诸风掉眩，皆属于肝”，有阴虚动风、血虚生风、阳亢化风等证；或从痰论治，丹溪云“无痰不作眩”，有痰热、痰湿之别。但本案患者反复发作头晕、恶心，伴心烦不寐、耳鸣目胀、口干口苦、咳嗽痰黄、气短乏力、纳呆便溏等症，结合舌脉特点，可见此证包括了土虚、肝风、痰热等证候表现，既非单纯肝风上逆，又非单纯痰浊上蒙，且脾虚之象明显，病在肝脾，“土虚木胜，内风动跃”(《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》)，此证病机关键为“土虚风动”，清代医家王旭高治肝十三法中“培土宁风法”即为此证而设。故本案治法以培土补虚为本，同时兼以平肝潜阳熄风、化痰清热宁神，选用仲景方侯氏黑散化裁。侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》，治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。侯氏黑散全方集培土补虚、平肝熄风、清热化痰于一体，其玄机主要在于培土补虚、宁风散邪。方中重用菊花平肝熄风为君，白术、茯苓、人参、干姜培土补虚，细辛、桂枝、防风、白矾燥湿祛风，牡蛎、桔梗、黄芩清热化痰，当归、川芎养血活血，此“治风先治血，血行风自灭”之义，全方药味虽多而不杂，配伍虽繁而严谨，可谓步步为营，丝丝入扣。目前临床将本方广泛运用于高血压、高脂血症等多种以“眩晕”为主症、与风邪有关的疾病，疗效卓著。

5 柴胡桂枝干姜汤治疗失眠焦虑状态

张某，女，63岁，退休人员，病历号：1206084271，初诊日期：2017年9月4日。主诉：失眠多年，加重1月。病史：患者有抑郁病史，入睡困难多年，平素服用奥氮平 10 mg每晚1次、度洛西汀60 mg每日2次等药均未见明显疗效，近1月来前症加重，严重影响日常生活，遂来诊以求中医辨证治疗。刻诊：入睡困难，烦躁焦虑，头晕乏力，手足汗出，偶恶欲吐，口干口苦，大便溏泻，一日大便2～3次，不成形稀软便，腰部及下肢畏寒，纳呆。舌胖质淡、苔厚腻微黄，脉沉细。西医诊断：失眠焦虑状态；中医诊断：不寐，证属胆热脾寒。治以清肝胆热、温补脾阳，方用《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡30 g，黄芩15 g，桂枝30 g，白芍15 g，干姜片6 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草10 g，菊花30 g，防风10 g，生麦芽30 g，茯苓30 g，吴茱萸6 g，炒白术30 g，生黄芪15 g，天花粉30 g，瞿麦30 g，合欢皮丝30 g，高良姜10 g，手参3 g，7剂，每日1剂，水煎服。二诊(2017年9月11日)：药后焦虑状态好转，烦躁减，手足汗出较前减轻，口干口苦症状消失，大便次数减少，一日1～2次，为不成形稀软便，脘腹胀闷感消失，自觉晨起咽中痰多，遂于前方去手参，加灯心草10 g，竹节参9 g，布渣叶30 g，7剂，水煎服。三诊(2017年9月19日)：诸症大减，睡眠转好，自述晚间度洛西汀可停服，精神体力及食欲均转佳，仍觉腰部及下肢畏寒。效不更方，遂于前方去竹节参、布渣叶，加荜茇15 g，四季青20 g，续服7剂。现患者自述停服度洛西汀仍睡眠大好，精神状态转佳，守原方续服7剂收功。

按：《灵枢·大惑论》中记载:“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”“病而不得卧者，何气使然……卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”明确指出若阳不入阴，则致不寐，即失眠。本案患者入睡困难，烦躁焦虑，可见即是阳不入阴，外扰于心的症状表现，而患者同时伴有口干口苦、头晕目眩的少阳热证表现及纳少、便溏的太阴虚寒症候，可见患者并非单纯的肝火扰神所致的不寐，而是兼有脾胃虚寒的胆热脾寒证，临床治疗应以清肝胆热，温补脾阳为原则，选用仲景柴胡桂枝干姜汤打底，兼顾少阳之火与太阴寒湿之邪。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》，方中三味主药相合，主要治疗兼具少阳、太阴症状者。在原方基础上加生龙骨、生牡蛎潜阳安神，以助睡眠；茯苓、白术健脾祛湿，吴茱萸、高良姜更助温补太阴脾阳之功；合欢皮丝味甘、性平，入五脏，安心神，使志合；菊花、防风疏肝清热，助柴胡、黄芩和解少阳。二诊时考虑患者痰湿较重且睡眠仍欠佳，便加入灯心草清心安神，布渣叶、竹节参祛湿化痰；三诊时考虑患者中焦虚寒较重，遂调整前方，加辛、温之荜茇入中焦胃经以温中散寒。柴胡桂枝干姜汤全方用药精准，面面俱到，且肝主情志，临床可广泛应用于情志不疏、焦虑抑郁的患者，均有显著疗效。