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1.五积散治发热案 袁某，男，20岁，1983年1月27日入院，住院号109951。 病史摘要：不规则发热一月。于1982年12月26日为庆祝生日而聚餐后发热，继而腹泻呕吐，治疗5天，呕泻止，转为午后或傍晚发热，特点为午后至傍晚（5～6时）体温升高至39℃~40℃，伴见面红目赤，约持续1小时体温略有下降，至晚约11～12时汗出热退。在门诊用抗生素、抗病毒、解热、输液等治疗无效。近一周来全天发热，体温以午后为甚（38℃），伴轻微干咳，门诊以“发热待查”入院。 证见身热畏寒，热时无汗，汗出热退，口干欲饮，大便偏干，尿黄灼热，神疲乏力，咽痒，语音偏浊，干咳少痰，咳引胸痛，舌红，苔薄黄略腻，脉弦数略浮。 体检无异常发现，门诊查白细胞5.2×109／L，伊红细胞计数0，小便常规（-），血培养（-），肥达反应正常。 入院后按寒热郁于少阳，肺气不畅，治以和解少阳为主，兼疏宣肺气，方用小柴胡汤化裁：柴胡24g，黄芩15g，法半夏10g，太子参30g，甘草3g，大枣6枚，桔梗8g，杏仁10g，橘络3g。 当日下午体温39．2℃，服药后未出汗，自诉身体烘热，察其面红目赤，身有微汗，至夜晚10时遍体出汗，汗后舒畅，体温37．8℃，继而又高热，且持续在38．8℃～39．6℃之间。小柴胡汤化裁已服4天，疗效不显。余查房细察患者病情，发热持续，微有恶寒，汗出热减，继而复热，伴口干，干咳无痰，语音较浊，二便尚调，苔白微腻，舌质偏红，脉浮弦紧数，发热时感鼻塞，考虑寒湿之邪郁遏肺卫，试用五积散解表达里。方用：当归6g，川芎6g，白芍6g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，枳壳10g，茯苓15g，法半夏10g，麻黄6g，白芷10g，干姜8g，桂枝6g，桔梗10g，甘草6g（1月31日服用）。 服药1剂后最高温度38．7℃，有下降趋势，2月2日最高为38．4℃（傍晚），最低为37．4℃（上午）。原方继续服用，体温逐渐呈梯形稳步下降，至2月9日体温已趋正常（37．2℃）。因近年关，患者回家心切，要求出院服药（五积散原方）。经随访，出院后体温完全正常，症状消失。 按：患者不规则发热月余，屡经中西医治疗发热不解。从发病及治疗经过，有如下几点分析： 一是发病时间正值寒冬腊月，气候寒冷，易感受风寒病邪致病。同时又逢生日聚餐，过食膏粱味厚食品，而导致食滞胃肠，脾胃升降失常，故而出现发热、呕吐、泄泻等风寒挟滞，脾胃失和之证。此时如果正确运用“解表和中”方药，如藿香正气散之类进行治疗，可能有较好效果。但这阶段治疗以西医抗炎、输液为主，致使卫阳抑遏，寒邪郁闭，毛窍闭塞，肺气失宣，是发热持续不解的重要原因。 二是患者发热虽持续1个月，但入院时仍呈现发热畏寒无汗脉浮等风寒表实证候。由于病者年青体壮，寒邪易从阳化热，因而又同时并见口干欲饮，大便偏干，尿黄灼热，舌红苔黄，脉弦数等热郁见证，提示病邪有入里化热趋势。入院后按寒热郁于少阳，肺气不畅（干咳少痰，咳引胸痛）论治，施以小柴胡汤化裁，服药4天郁热受挫，但体温仍持续在38.8℃～39.6℃之间，汗出热减，继而复热。由此说明，本案患者不属少阳半表半里证，故小柴胡汤未能取效。 三是余查房时细察患者病情，发热微恶寒，汗出热减，继而复热，语音浊，干咳，鼻塞脉浮等，显然是寒邪郁闭，卫阳被遏，肺气失宣所致。其发热可得汗而减，更能提示前段治疗解表发汗方药未真正到位，说明辨证施治有误。病者虽有口干、舌红等热象，这是阳郁所致，不影响辛温发散药的使用。苔白微腻，提示患者有寒邪挟湿。寒为阴邪，其性凝滞收引，寒邪郁表，腠理闭塞，卫阳被遏不得宣泄，故发热恶寒无汗，得汗则热减，正如《内经 》所云，“体若燔炭，汗出而散”。湿性黏滞，湿邪郁肺，肺气不宣，故干咳痰少，语音重浊持续不解。综合分析考虑，本患者为寒湿之邪郁遏肺卫，试用五积散解表达里。服药1剂，体温有下降趋势，原方连续服用7剂体温已趋正常，亦无化热化燥证候出现，由此说明，提高辨证施治水平，不仅是显示中医药特色和优势之关键，也是提高临床疗效之关键。 五积散（出《 和剂局方 》）药物组成：白芷、川芎、炙甘草、茯苓、桔梗、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、厚朴、干姜。严用和《济生方 》指出：“冬冒风寒，身热头痛，无汗恶寒，宜进五积散。”此方为阴阳表里通用剂，具有解表温中除湿作用，是发表温里，一方统治多病的好方子。适用于外感风寒，内伤生冷，表现为身热无汗，头身痛，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不和，心腹疼痛，月经不调等属于寒证者。我认为，五积散方不仅主治寒、食、气、血、痰五邪之郁积，而且对表里内外，脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治。正如汪讱庵在《医方集解 》中将五积散归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方”，“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积”，足见应用范围之广泛。 2.重剂柴胡桂枝汤治发热案 张某，男，29岁，1983年4月7日入院，住院号111724。 病史摘要：发热5天。患者新婚外出旅游，途中淋雨冒感风寒而病。初起恶寒发热（39.2℃），汗出而发热不解，头痛乏力，经服西药及中药银翘散加减症未减，遂急诊入院。 证见先寒后热，汗出热不退，口干，舌质红，舌苔薄白，脉浮弦，但无头重身困倦等表湿证。经管医生当时认为是风湿外感，遂用香薷饮合藿香正气散加减以发散风湿。药后症未减，热未降，且见寒战后发热，体温39.3℃，热后出汗，伴口干口苦。当即查疟原虫，结果为阴性。其他各项常规检查，均无异常发现。 4月9日又按少阳病证论治，遂改用小柴胡汤加味（柴胡30g，西党参15g，黄芩15g，常山10g，法半夏10g，甘草6g，红枣6枚，生姜3片）。当日服药2剂，药后汗出，体温略降，旋即又升。 4月11日余细思患者症情，先恶寒继而高热，寒热交作（交替），热多寒少，午后体温增高（39.2℃～40.3℃），上午体温37.8℃～38.2℃，有汗出，伴口苦口干，舌质红，苔薄白微黄，脉浮数重按无力，证属太少合病，用柴胡桂枝汤，疏通营卫，和解表里。 药用：北柴胡30g，桂枝10g，黄芩15g，白芍10g，生姜3片，红枣6枚，太子参30g，生甘草5g，法半夏10g，常山10g。首次日服2剂，4次分服。药后当日体温正常，亦无恶寒，原方连服4天，改为每日1剂，寒热未作，疗效巩固。最后用参苓白术散调理1周痊愈出院。 按：本案为新婚冒感风寒，发热持续不解，经中西药治疗未能退热而急诊入院。入院治疗5天,发热如前，且见寒战高热，体温在39℃～40℃之间。证见寒热交作，热多寒少，有汗出，口苦口干，舌苔薄白微黄，脉浮弱而数。我认为这是太少合病，少阳兼表。应施用柴胡桂枝汤加常山，以和解少阳，宣展枢机，调和营卫，解肌辛散。首次日服2剂，水煎4次分服。患者当日服药2剂即体温正常，观察数日，未见反复，可谓效如桴鼓！ 本案应用柴胡桂枝汤的依据：一是患者发病之时，正值新婚旅游，途中冒雨受寒而致病。新婚劳碌，生息失调，“劳则气耗”，卫气不足，腠理疏松，风寒伤卫，而发为太阳中风表虚证。从恶寒发热，汗出，脉浮弱等症，足以证明属桂枝汤证无疑。二是正气受伤，抗邪能力下降，易使表邪入里，由太阳向少阳半表半里发展。从寒热交作，热多寒少，口苦口干，苔黄来看，已具小柴胡汤证主症表现。由此可见，太少合病，少阳兼表证据充分，柴胡桂枝汤是最佳方选。本案虽无“肢节烦疼，微呕，心下支结”等症，但已具备少阳兼表，太少合病的基本病机，符合仲景“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的提示。如果欲求症象典型而方敢使用者，则不惟有束茧自缚之嫌，而遗“置佳方于疑窟”之讥，且更与大量临床实践之经验相悖。三是柴胡桂枝汤方中加常山的问题。习惯上将常山列为截疟药，这只反映其药效作用之一。常山是邪入膜原，寒热往来，高热不退的有效药，治疗少阳寒热往来，或寒战高热证，与小柴胡汤相伍，每有显著的解热效果。本案例也足以证明其实用性。河南名老中医李学舜先生认为，“外感初期发热不宜使用常山，当发热日久，缠绵不已，中西药乏效，并见似疟非疟等症状时，无论低烧高烧，投以酒制常山多奏效，常山经用酒制，用量可大，退热之力方强”。其解热作用值得临床重视。常山气味苦寒，有毒。临床应用，关键在于把握邪正斗争，相持不下，邪在膜原，枢机不利的病机。应用时与小柴胡汤配合取效甚速，未见有明显副作用。常用量以10g为宜。 此外，方中柴胡用量多达30g，这是我治外感高热的常用量。柴胡用于退热散邪，必配黄芩。服药后未见有大汗淋漓，以及升阳劫阴的副反应。本案首日服2剂，4次分服,这也是我治疗急重症的体会，对顿挫病势，保持药性在体内的必要浓度，充分发挥其药力和药效，有着不可忽视的作用。患者当日服药2剂，体温降至正常，这不仅体现辨证论治的正确性，同时，在处方剂量和服药方法上也功不可没，值得临床重视。 3.甘露消毒丹治发热案 彭某，男，26岁，1983年4月12日入院，住院号111839。 病史摘要：不规则发热，伴咳嗽半个月。患者于3月27日值夜班受凉后，深夜二时许出现寒战发热，寒战1小时后缓解，但发热持续不退，体温38℃～39℃，最高达40℃，伴有咳嗽，头昏，神倦乏力，单位医务所先后用多种抗生素及解热药，发热仍不退，病情未见改善，转我院治疗。 证见不规则发热，以午后为甚（38.8℃~39.4℃），吐泡沫样痰，量少，胃纳差，胸闷，神倦乏力，口苦口干，喜热饮，大便由稀转干，每日一次，舌质红苔黄厚而少津，脉弦数。检查：两肺未闻及干湿性啰音，心率84次／分，律齐，心界不大，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及。门诊化验：白细胞4.6×109／L，中性64%。胸透：两肺纹理增粗。经管医生按邪热遏肺辨证施治。用清金化痰汤合二陈汤加减，服药3剂，体温未降，症状如前。 4月15日余查房所见：持续发热半个月，发热特点为午后增高，身热不扬，汗出不透，口苦口干，喜热饮，口黏，饮食减少，胸痞，咳嗽，咳声不扬，咯痰不畅，痰白而黏，身倦乏力，小便短少而黄，大便成形，每日1次，舌质红，苔腻黄白相兼少津，脉象濡数。证属“湿热发热”，有湿从热化之势，应以甘露消毒丹加减：茵陈20g，滑石12g，木通6g，石菖蒲10g，藿香10g，射干10g，川贝6g，黄芩10g，连翘15g，薄荷10g，佩兰10g，杏仁10g。 服药3剂，体温降至正常，精神转佳，饮食增加，舌苔渐化，连续观察1周，体温稳定，症状消失出院。 按：本案为典型的湿热发热证，故以甘露消毒丹加减以清化湿热而获卓效。由此可见，从辨证论治上下工夫，是提高疗效的关键。 甘露消毒丹为《 湿热经纬 》方。为湿温时疫，邪阻气分而设。由于湿热邪深在里，正邪相争于内，而现但热不寒，身热不扬，汗出不透，胸脘痞闷，咳嗽痰黏，小便短少，舌红，舌苔腻白黄相兼，脉濡数等湿热里证。正如《温热条辨》所说：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。”薛氏自注：“此条乃湿热证之提纲也。湿热证属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”湿热为病，缠绵难以速愈，其病机关键主要在于中焦太阴脾和阳明胃，并由中焦而弥漫到上、下二焦，且随湿热邪的偏胜而有太阴湿偏重或阳明热偏重之分。本案发病已由初期进入中期，故多见阳明热偏重证候表现。 甘露消毒丹用于太阴阳明湿遏热伏，热胜于湿者有显著效果。本方以苦寒和淡渗清热利湿为主，芳香宣化湿浊为佐，从其不用苦温燥湿药来看，可见其亦能主治中焦湿温热偏重证。此方应用甚广，尤其在夏令暑湿季节，凡见湿温、暑温、时疫之属于湿热并重，邪留气分者皆可运用。 4.竹叶石膏汤治发热案 龚某，男，22岁，住院号B0110303，1983年2月9日入院。 病史摘要：患者于4天前早起锻炼身体后始感身体不适，乏力，纳差，至2月8日自觉身热，测体温39.5℃，午后6时达40℃，急去医院就诊。经用抗菌、解热、输液诸措施，体温降至38.5℃，回家后体温复升，复去医院，重复上述措施效果不显，下午以“发热待查”入院治疗。 入院后经治医生先后应用麻黄汤、柴胡桂枝汤加减，高热下挫，但低热不退，并出现持续呃逆症状，经中西药治疗效果不佳。 2月15日余诊视：患者仍有低热（37.2℃～38℃），呃逆较频，甚则呕吐，大便干结，舌质偏红而苔少，脉虚弦数。证属高热伤阴，胃气虚弱，气机逆乱。治拟清热养阴，益气和胃，降逆止呃。方用竹叶石膏汤加味：生石膏30g，麦冬15g，太子参20g，法半夏10g，怀山药15g（易粳米），枇杷叶10g，竹茹10g，柿蒂6g，生甘草6g。服药1剂，低热全退，呃逆停止，胃纳增进，感觉良好，于2月23日痊愈出院。 按：患者连续发热10天，初始为外感风寒证明显，经辛温解表、和解少阳之后病情改善，体温下降，但低热持续不除，且呃逆频繁，综合治疗未见效果。余诊视，患者因高热损伤气阴证候明显，低热不除，实为气阴亏损，余邪未清所致。其呃逆频繁，亦为胃虚气逆而引发。故用竹叶石膏汤加减，以清热养阴，益气和胃。服药1剂，则热退呃止。说明经方的运用，必须在辨证论治水平上下工夫。 竹叶石膏汤乃仲景为热病后期，余热未清而气液两伤之证而设。舌红苔少，脉象虚数是临床应用本方的必具指征。热病后期形体羸瘦，虚烦少气，身热多汗，气逆欲吐等症是本方的适应证。热病后期，余热未清，此时只清热而不益气生津，则气阴难于恢复；若只益气生津而不清热，又恐邪热复炽，死灰复燃，诚如叶天士所云，“炉烟虽息，灰中有火”。唯有清补并行，方为两全之法。诸药合用，清热而兼和胃，补虚而不恋邪，实为一首清补结合之良方。本案在竹叶石膏汤基础上，加用枇杷叶、竹茹、柿蒂以弥补该方和胃降逆之不足，从而提高了降逆止呃的效果。 |
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