对Wellens综合征的认识 何秉贤 李春山新疆医科大学第一附属医院上世纪80年代初，de Zwaan、Bar和 Wellens首先报告不稳定型心绞痛者出现特征性的T波改变，随后可发生大面积前壁心肌梗死。此后，将此命名为Wellens综合征[2、3]。现在看来，及时识别此征十分重要，若被疏忽或处理不当，可引起严重后果，若及时而正确的处理，可化险为夷。急性冠脉综合症（ACS）的心电图（ECG）改变，众所周知有4种情况：非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和仅有T波改变，可称为T波梗死（TMI），罕见病例可无特异的ECG改变。Wellens综合征就属于TMI,及时识别，住院监护，若病情发展或出现ST段抬高，应立即行介入治疗（PCI）或冠脉搭桥（CABG）。Wellens综合征者不宜作运动试验，因可激发AMI或猝死。① 无病理性Q波（若原有陈旧心梗者可有Q波），胸联从右向左，R波进展正常；③ V1～V4主要是V2～V3出现特征性的深倒置T波，T波降支与升支的夹角达60°～90°占76％，较少见（占24％）的是T波双向（见附图1）。这种改变少数患者可累及整个胸联（V1～V6）；④ 典型患者的T波改变持续存在，不像一般心绞痛者无胸痛时ECG可转为正常，胸痛时出现异常；⑤ 心肌损伤标志物正常或仅轻微增高，达不到诊断AMI的水平；⑥ 冠脉造影100％有左前降支狭窄[4]，83％位于左前降支近端和第2中隔支之间。Wellens综合征者系处在心肌梗死前阶段（preinfarction state）,冠脉斑块很不稳定，从起病到AMI平均为8.5天。由于病变总是在左前降支近端，这可累及左束支的中隔支，而出现中隔支传导阻滞，失去向右前的正常起始向量，QRS环向前增多，在我们报告的2例中就有1例有此情况[7]。胸联V1～V3 T波倒置，这可见于“幼稚型T波”，其T环的图形与转向是正常的，而Wellens综合征者的T环是不正常的，属缺血改变，这在我们的病例报告之前，尚未见有论及。诊断Wellens综合征时，应详细体检并应与相关疾病鉴别，例如拍胸片及或作CT，以除外肺梗塞、胸主动脉瘤等。还应与中枢神经疾病、幼稚型T波、左心室肥厚、左束支传导阻滞、洋地黄作用、急性心肌炎、预激综合征、心包炎等鉴别。一些基本的检查不应疏忽，例如作血常规，有无贫血（严重贫血可引起心绞痛），血电解质、血糖、血脂、2聚体测定、心肌损伤标志物及有关的酶。365医学网 转载请注明
上世纪80年代，Wellens等将1955年Pruitt等发现的不稳定型心绞痛者可出现胸联心电图（ECG）T波双支对称倒置，而不伴QRS和ST改变，T波可逐渐恢复，将此类患者行冠脉造影，证实有前降支近端存在严重狭窄，应尽早行介入治疗。
此后，人们将这种ECG改变，称之为Wellens综合征（见图1），但这种ECG改变的机制尚难解释。我们最近见到两例典型的Wellens综合征ECG，其T波改变在心向量图（VCG）上表现明显的T环异常,是否属心肌缺血，应结合临床及随访观察，不能均列为“严重心肌缺血”，更不能随便行冠脉介入治疗。 
图1 两例Wellens综合征的心电图表现，仅有T波异常，A.T波对称深倒置，B.T波双向（先正后负）
例一（见图2），患者袁×，男性，25岁，无冠心病危险因素，住院（住院号984113）作心脏B超等确诊为心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脱垂，对症治疗后出院，其ECG和VCG固定无变化。 图2 患者袁×的ECG（表现为Wellens综合征的图形）和VCG（QRS环并无心梗图形，也无异常的ST向量，而T环方向、图形与转速明显异常，将T环切出并放大，就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变）例二（见图3），患者魏××，男性，64岁，急性冠脉综合征入院（住院号1158487），冠脉造影证实前降支近端有严重狭窄，装支架1枚，治疗后症状与ECG均有好转而出院。例一的VCG特点是横面QRS向前向量明显增大，可认为是心尖心肌肥厚所致，T环明显异常，住院和随访，ECG无变化，仍为胸联T波异常，这种T波（环）的改变应属继发性，并非心肌缺血。 图3 患者魏××的ECG（表现为Wellens综合征的图形），但V2有小Q波；VCG横面QRS环无向右前的起始向量，在无左室肥厚和无左束支传导阻滞的情况下，符合前间隔小范围的心梗图形。无异常的ST向量，而T环方向、图形与转速明显异常。将T环切出并放大，就可以看得更清楚。这就是Wellens综合征的VCG改变。 例二临床为典型冠脉综合征，ECG改变为典型的Wellens综合征。冠脉介入治疗和临床治疗后，ECG逐渐恢复。此例V2有小的q波，这属小范围心肌梗死的表现。其VCG横面QRS环无向右前的起始向量，也无左室肥厚和左束支传导阻滞的图形，可诊断前间壁小范围心肌梗死。T环图形、转速和方位均异常，结合临床符合心肌缺血改变。从我们这两个病例来看，Wellens综合征，不应一律看着严重的冠心病，诊断与处理应密切结合临床。VCG的T环异常，可以解释T波的改变。诊断心肌缺血ECG的特征是ST段改变，仅T波改变的诊断就较为困难。而VCG诊断心肌缺血的优势是T环，两者结合可提高诊断的准确性。
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