一、概念黄疸是指因肝失疏泄,胆汁外溢,或血败不华于色,引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。 二、病因病机1.时邪疫毒,熏蒸肝胆 2.酒食伤脾,化生湿热 3.积聚内阻,胆汁失泄 4.化源不充,血不荣色 三、诊断要点l.目黄、身黄、小便黄乃黄疸三大主症,且三症之中尤以目黄为要。 2.有肝炎接触史、服用对肝有损伤药物史,或酗酒史等。 3.相关血液生化学检测及影像学检查有助于黄疸的诊断与鉴别。 四、鉴别诊断1. 萎黄 相同点:症状:肌肤发黄的临床表现。 病机:气血不足的相似病机。 不同点:萎黄:症状:皮肤萎黄不华,且目睛不黄。 病机:重在血虚。 黄疸:症状:目睛发黄。 病机:重在血败。 2.黄胖病 相同点: 症状:皮肤色黄之症。 病机:气血耗伤之相类病机。 不同点:黄胖:病因:气血耗伤源于肠中钩虫匿伏,蚕食血气。 病机:以致血虚不华于色。 表现:面部肿胀色黄,肌肤色黄带白而目睛如故。 黄疸:病因:湿邪、疫毒。 病机:胆汁泛溢、气血之败,血不华色。 表现:身、目、小便黄。 五、辨证要点1.阳黄、阴黄、急黄、虚黄 2.湿热轻重 阳黄——湿热所致,有偏重于热、偏重于湿之分,辨湿、热之重轻。 3.阴黄之寒湿与淤血 阴黄——脾胃虚弱,寒湿内阻与肝郁血瘀,胆液失泄两类。 六、治疗原则阳黄——清热利湿为主,通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径。阳黄证无论湿热之重,苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退,但须中病即止,以防损伤脾阳。 急黄——清热解毒凉血为主,择用攻下、开窍之法。 阴黄——依据寒湿或血瘀的病机特性,分别采用温化寒湿、化瘀退黄之法。 虚黄——健脾生血柔肝。 黄疸的中末期治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀,以防黄疸转生积聚、鼓胀,而先安未受邪之地。 七、分证论治阳黄 1.热重于湿 主症:身目俱黄,黄色鲜明,可兼见发热口渴,小便黄赤,大便秘结,心中懊恼,口干而苦,恶心欲吐,胁痛。舌质红,苔黄腻,脉弦数。 治法:清热利湿,佐以泻下。 方药:茵陈蒿汤。 茵陈——清热利湿退黄; 栀子——苦寒以清利三焦之热; 大黄——通导阳明之积,使湿热从大小便而去。 2.湿重于热 主症:身目俱黄,不及热重于湿者鲜明,可兼见头身困重,脘腹痞闷,食欲减退,呕恶,便溏。舌质红,苔厚腻微黄,脉弦滑。 治法:利湿化浊,佐以清热。 方药:茵陈五苓散。 茵陈——清热利湿以退黄; 桂枝——通阳化气以利小便; 茯苓、猪苓、泽泻——淡渗利湿; 白术——健脾燥湿。 急黄 主症:发病急骤,黄疸迅速加深,色黄如金,兼见高热烦渴,腹满而痛,吐血、衄血、便血,或肌肤出现瘀斑,手足抽搐,神昏谵语,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦数或弦细数。 治法:清热解毒,凉血开窍。 方药:犀角散。 犀角(以水牛角代)——清热凉血解毒; 黄连、栀子、升麻——清热解毒; 茵陈——清热利湿退黄。 阴黄 1.寒湿阻遏 主症:身目发黄而晦暗,可兼见脘闷腹胀,食欲减退,神疲体乏,畏寒肢冷,大便溏薄。舌体胖大,苔白腻,脉濡缓。 治法:温化寒湿,健脾退黄。 方药:茵陈术附汤。 茵陈——利湿退黄; 附子、干姜——温中散寒以化水湿,且可制茵陈寒凉之性; 白术、甘草——健脾胃以利湿浊。 2.血瘀肝郁 主症:身目发黄而晦暗,面色黧黑,可兼见胁下或有症块,或疼痛如刺,或隐痛不休,皮肤可见蛛丝纹缕,或见手掌赤痕。舌质紫暗或有瘀斑,苔或白或少,脉弦涩或细涩。 治法:活血化瘀,疏肝解郁。 方药:鳖甲煎丸。 鳖甲——滋阴软坚,以柔肝之脉络,是为方中主药; 桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、蛰虫、蜣螂 ——活血祛瘀,通络软坚; 葶苈、石苇、瞿麦——通利水道; 柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇——清热疏肝解郁; 大黄、赤硝——通导积滞; 人参、阿胶——补血气之虚; 灶中灰——主癥瘕坚积; 清酒——以行药势。 诸药寒热并用,攻补兼施,有行气解郁,活血通络,软坚消症之妙。 虚黄 主症:面目肌肤发黄,黄色较淡,兼见气短乏力, 头晕心悸,脘腹不舒,纳呆便溏,或见胁肋疼痛,腹中结块,或夜间小便如浓茶。舌质淡,苔白。脉濡细。 治法:补气养血,健脾柔肝。 方药:小建中汤。 饴糖——甘温入牌,温中补虚; 桂枝——温通; 芍药——酸柔; 桂枝配生姜、大枣——辛甘而化阳气; 芍药配甘草——酸甘而生阴血。 |
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