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大熊 大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。 闻诊，我们每个人其实在生活中都经常应用。当朋友或同事相见，听见对方说话的声音重浊，“声如从瓮中出”，我们一般会关切的询问：“是受凉感冒了吗？”，这其实就是在用闻诊做诊查。在中医望、闻、问、切四诊中，闻诊虽被教材书本讨论较少，却是医生获得患者信息的重要一环。古有“闻而知之者，谓之圣”的说法，闻诊可以充分调动鼻和耳两大器官，鼻可“闻”气味，耳可“闻”声音，为医生收集望、问、切之外的补充信息，也可以收获证明患者主要诉求的核心信息。所谓闻诊，就是中医运用自己的听觉和嗅觉，对病人发出的声音和体内及排泄物发出的气味进行诊察，以推断疾病的方法，为四诊之一。古代已有以“五声五音”的变化来判别五脏病变的记载。《难经》指出“闻而知之者，闻其五音，以别其病”。临床上大多是根据不同部位和脏腑组织发出的声音来诊断疾病。《素问·咳论》说“咳而喘息有音，甚则唾血”，是肺病导致呼吸气息的异常。《灵枢·杂病》说:“厥而腹响响然，多寒气”，是指脾虚寒引起的肠鸣。汉代，张仲景更注重对病人的语言、呼吸异常及喘息、咳嗽、呕吐、呃逆、呻吟等病理性声音进行辨别。后世医家又将口气、鼻气以及各种排出物的异常气浊列入闻诊范围，使闻诊的内容不断丰富。中医的闻诊，文字讲解起来难度较大，临床应用主要集中在听声音大小、咳嗽深浅和喘息性质等几个方面。所以，为了增加学习的趣味性，我们学习闻诊，先从国医大师熊继柏先生经历的一个医案讲起，学习什么是闻诊。
中医怎么诊断疾病？它的原理是什么？就是一句话——“有诸内，必形诸外”，就是根据脏象功能判断人体的生理功能失职，不管哪个系统失职，在外面就会有表象，身体就失常，身体一失常就出现病态，生理失常的病态是由于内在系统出了问题。内在的功能失职，才有外在的症状表现，这叫做“有诸内者，必形诸外”。有正常的生理系统，外面就有正常的生理表现；有正常的生理系统失职，外面才有功能表现的失职。所以我们就可以“司外揣内，以表知里”，这就是中医诊断的原理和依据，即《内经》所谓“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。中国历史上最早的名医扁鹊，传说他可以隔着墙看人，那是神话，是为了说明他的观察能力、分析能力很到位。所以一个中医的高明之处在于诊断方面十分敏感。这个敏感的基础是什么？就是要十分熟悉人体生理系统。像我刚说的这个脏象的知识，如果你不是十分熟悉，那么人体外面有什么表现你根本就不知道，而且联系不起来，也就找不出毛病了。就像汽车开在路上突然熄火了，一般的司机不知道毛病出在哪个地方？而高明的司机就知道哪个螺丝松了，哪个地方出了毛病，他一下子就可以修好。作为中医，就要有这个能力，病人有一点点异常表现，马上就判断是什么问题，这就是从外察内。中医的诊断是很全面的，我们讲望、闻、问、切，这四个字出自《内经》，在《难经》里面把它归纳为四诊。《内经》讲：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。”《难经》又讲：“望而知之者谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧。”中医的闻诊包括听声音、听呼吸音等。如呼吸是否喘促，是否咳嗽，你一听就知道。比如百日咳是阵咳、顿咳，白喉喘促而兼犬吠声，这是靠耳朵听出来的。气息慢慢悠悠，一动就喘，不动又不喘，这是虚喘。哮喘病听喉咙必有痰响。比如还有乱讲胡话，这是谵语。还有“言而微，终日乃复言者”，指的是言语很低微，很长时间就讲这么一句话，念一下又再念下，断断续续的，总是听不清，实际上是元气虚弱了。还有一种闻诊就是用鼻子的嗅觉，比如说肝病，以我的经验，肝病到了非常严重的程度，就会出现特殊的肝臭，是一种讲不出的味道。凡是肝病，只要闻到那个肝臭味，就知道病人很危险了。再比如我在临床听到的一种死呃声，有的病人快要死的时候有三声呃逆。我讲个故事给你们听听：在早年的时候(“文化大革命”期间)，正月初二，我因病重在家躺着，外面下大雪。一农民天不亮就跑到我家，我当时起不了床，一身发抖，病得很厉害。那农民说家里有个患急症的儿子，病得很厉害，前天就大便拉血，在医院找了很多医生都没看好，一定要我去看一下。我听他讲后就起床了，拄了一根棍子，早饭都没吃就出发了。他家离我家大概有十里山路，我走了大概两三个小时才到他家，外面仍在下大雪。那个男孩叫龙成，到现在我还记得他的名字，18岁。我一到他家，见到操场外面有棵柚子树，树下铺着一件农民用来防雨的蓑衣，孩子就在那里躺着。我说：“龙成，你怎么躺在那里，外面冷啊！”他说：“我坐在这儿凉快。”就这么一句话，这不是反常吗？下雪了，他却说坐那儿凉快，给我的第一印象是这个病人很反常。于是我让他进屋来，他进来了就坐在火坑旁边。那时农村的火盆是一个土坑，是烧火取暖用的。我就坐那休息，走路已经很累了。我大概休息了十分钟，就听到病人出了一声呃声，这呃声悠长低沉。对于这种呃声我很敏感，我是怎么分辨得出这种特殊的呃声呢？书上虽然有过记载，但若没有见过，一下子是听不出来的。早在三年前，曾经有一个农村的农民在山上干集体活，突然下大雨，大家躲在一个土房子里，这时候风一刮，土房子就垮了，于是伤了七八个人。等我们去抢救的时候，看到已经死了两个，我听到有一位老人在死之前出了一声呃声，就是书上说的死呃声，于是我就有这个经验了。这个龙成坐到那儿，我就听到他的一声呃。我心里一惊不对！这呃声不对呀！我随即切脉，切到一个“鱼翔”脉，时有时无，两手都是一样。我担心脉没切准，因为我带病走了十里山路，走得气喘吁吁，满身大汗，饭都没有吃，就喝了一杯茶。于是我说过几分钟再看。就在我准备再看脉时，第二声呃声出来了，我一听，第一感觉告诉我是死呃，我马上就肯定了；再切脉还是“鱼翔”脉，左右手都是“鱼翔”脉。我于是又问他哪里不舒服，他说没哪儿不舒服，就脖子不舒服，就讲了这一句话。他是腊月二十九开始大便下血，腊月三十也下血，去医院没治好。但正月初一竟然没有下血了，初二我去的时候他已经没下血了。我问他当时的症状，他只说脖子不舒服，他讲不出其他什么症状，这是失了神的表现，加上又是“鱼翔”脉，又是呃逆声，实际上病人危在顷刻。我给他开了一个独参汤，开的是一味高丽参。我跟他哥说：“你快去医院拿药，去医院有十里路，这药拿回来，如果来得及吃就马上吃，如果来不及还可以到医院退钱。”那时一支高丽参七八块钱，这对农民来说了不得啊，不像现在。但在病家送我出门时，病人第三声呃声出来了。我走出他家门大概半里路，这个小孩就死了。可见听声音是很重要的，这就是闻诊。听声音，首先我们先思考下正常的声音是什么样子，也就是常声的特点。健康的人说话发出来声音的特点：发声自然，声调和畅，柔和圆润，语言流畅，应答自如，还要言与意符，也就是你心里想什么才能说什么，不能够口是心非，否则就是不正常的现象了，常声应该是这样一些特点。当然个体上因为每个人的年龄、性别等的不同，所以个体的发声有一些不相同，在临床中也要考虑病人情绪因素对声音的影响。如果在疾病的状态下说话发的声音连续有力的，声音很高，一般说明是实证、热证、阳证。声音很低，或者不想讲话，或者讲话的时候不能连续，说两个字、说几句就没劲再说了，也就是声低、懒言，那多半是虚证、阴证和寒证。语言清晰是气道通利的表现，语言重浊不清是病态的表现，古人形容这种声音是好像说话“如从瓮中出”，瓮就是坛子，在坛子里讲话，就是一种嗡嗡的声音，可能是声带震动的频度比较慢，所以有这种情况。这种重浊的声音提示可能是外感风寒或者湿浊。比较典型的就是痰湿、痰饮，这类病人的声音比较重浊、浑浊。还有就是肺气不宣，鼻窍不通也会有此表现。喑哑就是说话的时候声音嘶哑；失音就更严重了，是完全讲不出来，嘴里在说话，但是没有声音发出来。中医把这两种情况都称“金实不鸣”。我们知道肺在五行当中属于金，当风寒之邪、痰浊侵于肺或咽喉，就经常会导致我们的声音受到影响。比如感冒以后经常声音变了，或者再严重点都说不了话。这就是金实不鸣。久病的失音、喑哑提示是虚证，比如喉头结核、肺结核的病人发不出声音，中医称为“金破不鸣”，属于肺肾精气内伤。很多老师，歌手在用喉过度也会出现喑哑，失音，属于气阴耗伤。指的是病人突然叫一声，声音很尖，很害怕，这是一种惊恐的状态。惊呼有几种情况，一种是精神失常，惊恐；一种就是剧痛，还有一种在高热神志不太清楚的时候也可以出现。比如小孩子如果出现惊呼的时候，很可能是受惊。比较特殊的是痫病，又名＂癫痫＂或＂羊痫风＂，也会出现惊呼，这种病人气机逆乱，风痰随气上逆，元神失控导致精神恍惚，甚至突然仆倒在地，昏谜，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐。有的就会发出怪异的惊呼，书中说“口中如作猪羊叫声”。唉声叹气，常常发出“哎”的声音。这种一般多见于中年妇女，尤其是一些生活压力大，家庭烦心事较多的人。唉声叹气都知道是一种心情不愉快的表现，情志不舒，中医一般认为是肝气郁结，肝郁气滞的一种表现。有病的出现呻吟，哼哼唧唧、哎哟，我痛啊，什么的，这是呻吟。呻吟，声高有力的属于实证，剧烈疼痛；久病呻吟，声低无力是虚证。语言是指讲话的内容及吐字的清晰程度。言为心声，语言是神明活动的表现之一。正常人的言语条理清楚，对答切题，口齿清晰，反应灵敏。心病则言不随心，故语言主要反映心神状况。疾病过程中出现沉默寡言，不喜言语，多属虚证、寒证；烦躁多言以实证、热证多见。由于心神受扰而语言失常者，有谵语、狂言、郑声、独语、错语等。指神志不清，胡言乱语而声高有力者。神昏谵语，谵语它的特点就是神志不太清楚了，说话语无伦次，声高有力，这是属于邪热、痰热扰神的表现，属于实证。高热的病人、痰蒙心神的病人，都是已经影响到心神了。常见于温热病热入营血；胃肠实热证或痰火扰心等证。谵语兼见发狂称为谵狂。谵语属实证者居多，但是也有出现于重病，久病的危重阶段，临床中要注意鉴别。主要表现为神志失常而语无伦次，哭笑无常，喧扰不宁，或登高而歌，言语善恶不避亲疏。兼有狂乱不安，妄作妄动，衣被不敛，弃衣而走等症状。它属于阳证。精神病那种狂躁型的，经常表现为是这种情况。狂病，或者是伤寒蓄血，《伤寒论》里面就讲“其人如狂”，“如狂或发狂”。为什么会精神、神志错乱呢？很可能是痰火内结，气郁发火，扰乱心神，痰火、痰热扰乱心神，蒙蔽心神出现的。是指精神散乱，神志不清而语声低弱模糊，语言重复，不相接续，语不成句。实际上郑声这个名称，是在春秋时候就有了，说这个郑国的人唱歌、说话声音不好听、难听，所以就是发郑声。郑声声音低，模糊不清，时时地说这么一句，说了又反复地说，不知道说什么，这是神志不清，脏器衰竭，心神散乱的一种表现，经常郑声可能是和循衣摸床、撮空理线同时存在。这种说明什么问题呢？虚衰、虚弱。《伤寒论》里面就讲，“虚则郑声，实则谵语”，虚则郑声，属虚证，声音又不高，当然属于虚证，虚则郑声。郑声里面还有一种夺气，它并不是神志不清楚，是讲的声音很低，气短不续，欲言而不能复言，这种表现也是虚弱到了极点的表现，宗气大虚。就是一个人喃喃自语、自言自语，一个人不知道讲什么，见到人来他就不讲了，首尾不相应。也是是一种神志错乱的表现。它属于阴证，可以见于心气虚弱，神气不足，也可能是气郁痰蒙，经常见于癫病，我们讲失神、神乱里面就有这一种表现。指经常不自觉的语言出错，言后亦能自己察觉。这种人他神志清楚，但经常地就讲错话，自己常常讲“哦，这话讲错了”。那是什么问题？是心神之气，神气不足的一种表现，或者有痰浊、瘀血、气滞阻碍了心窍，这个心窍仍然是讲的心神。即睡梦中说话。吐字不清，意思不明的症状。这种往往是心火、胆热或气不和所致。如果是这个人生病很久了，身体虚弱出现呓语，称为虚吃，多为神不守舍所致。此外，神志清楚，思维正常而吐字困难，语言不流畅为语言謇涩，也就是老百姓说的“口吃”。舌强语謇往往是连在一起的，舌头坚硬了，语言就讲不清。为什么会舌坚硬，也可能是心神，痰蒙了心神，也可能是风痰阻塞了经络导致讲话不清楚。也有因先天性舌系带过短所致，应施手术治疗。闻呼吸主要观察呼吸运动的快慢匀畅，气息粗细、长短及呼吸音的清浊等情况。病人呼吸正常，是形病，气未病；呼吸异常，是形气俱病。一般来说，呼吸气粗，疾出疾入者，多属热证、实证、常见于外感病。呼吸气微，徐出徐入者，多属寒证、虚证、常见于内伤杂病。也叫做气喘。表现为呼吸困难、急促，张口抬肩，病人感到呼吸困难，甚至鼻翼煸动，呼吸的时候，鼻翼跟着一起一伏，鼻翼煽动。难以平卧，虽躺下去更喘得厉害。为什么会出现喘？与肺脾肾有关系，肺主气、脾为生气之源、肾主纳气，因此说与这三脏关系密切。有虚实之分，发作急骤，呼吸深长，气粗声高，呼出为快，是实喘，是寒邪、热邪侵犯或者痰饮内停导致的。西医认为它属于吸气性的呼吸困难，比如白喉、急喉风等。发病缓慢，呼吸困难，息微声低，这一种情况属于虚喘。西医有一种叫做呼气性的呼吸困难，实际上是肺功能丧失，肺的功能减弱了，多是因为肺肾气虚，肾不纳气导致的。指呼吸急促，喉中如有水鸡声。多见反复发作，痰声漉漉，往往在出较多泡沫痰后才得缓解，病程缠绵难愈。喘和哮是两种不同的表现，可以结合在一起，但是是不同的表现。哮是讲的呼吸急促似喘，喉间有哮鸣，用听诊器听到“呜呜”在叫，中医形容它“喉中如有水鸡声”，水鸡是什么？水鸡讲的青蛙。因此，喘是讲气息，呼吸困难；哮是讲的有一种异常的声音出现，这就是哮。为什么会有异常的声音呢？是痰饮内伏，复感外邪。实际上是气体通过这个有痰饮的地方在这里振动，西医认为是气管在痉挛，处于痉挛状态，气出得不通畅。也有认为是久居湿地、（或）过食酸咸生冷所致。指呼吸短促不能相接续，气短不足以息者。什么意思呢？是自己觉得呼吸有困难，气短不足以息的一种轻度呼吸困难，实际上就是说比喘轻一点。也有虚实之分。虚证往往就兼有声音低微；实证兼有胸闷、腹胀等等的症状。就是气微，呼吸很微弱。少气是讲的呼吸微弱而声音低，言语无力，属于诸虚劳损，虚劳、虚证。最主要的虚恐怕是心肺气虚，心肺虚了，少气不足以息，就会讲话没有声音，少气懒言。
也就是我们常说的打呼噜。打呼噜的原因很多，比如可能是鼻腔的问题，睡姿不当等等。作为病来说，最常见的原因是痰湿，痰浊、湿多。我们生活中打鼾常见在胖子身上。因为胖多痰湿。在疾病严重的时候、昏迷的时候，也会出现鼻鼾。这种状态之下鼾声不绝，可能是风痰蒙心神、中风、高热，提示中风入脏，是比较危险的情况。咳嗽是机体祛邪外出的一种反射动作，外邪对气管和肺的刺激尤为敏感。什么叫咳？什么叫嗽？古人有区分：有声无痰叫做咳，实际上就是讲的干咳；有痰无声，没有咳嗽的动作，没有咳嗽的声音而吐出痰的，古人叫做嗽；把又有咳、又有吐痰的叫做咳嗽。咳嗽主要是结合痰的情况来进行辨证。咳嗽声重浊紧闷，痰白清稀，而且鼻塞不通，多是外感风寒。咳声低沉，痰多易咯，多为痰湿。咳声不扬，也就是声音不适很洪亮，痰黄稠不易咯出，咽喉干痛，多属肺热。咳声清脆，干咳无痰，或仅少许黏痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥。咳声低微无力，气短而喘，痰白如沫状，属肺气虚。另外咳嗽有一些特殊病，是特殊的咳嗽声音，一个是百日咳——顿咳，连续性的、痉挛性的咳嗽，咳后有一种鸡鸣的回声，多有风邪与伏痰搏结所致；还有一种是白喉的咳嗽，咳如犬吠，这是风邪火毒侵袭造成的。呕吐古人也有个区分，称为有声有物的就叫作呕吐；有物无声的是吐；有声无物的叫作干呕。呃逆俗称打呃，古代称为“哕”。嗳气，是气体从胃里面慢慢地出来，古称为“噫”。这些都是胃气上逆的表现。胃气上逆有虚实之分，实证病程短，发病急，声高有力，嗳出气味酸、腐、臭、吐物腐败；虚证病程长，起病缓，声低无力，呕吐物，嗳出气味无特殊臭味，吐物清稀。肠鸣指胃肠蠕动引起气液流动而发出漉漉声。肠主受盛而传化物，所以肠鸣音可以反映胃肠的传导消化功能。正常情况下这种声音低弱而缓和，一般难以直接闻及，当肠道传化失常或阻塞不通时，水气相击而漉漉声响，通过腹壁传出体表，可以直接闻及。病理情况下多因中虚、痰饮、寒湿、外邪客于肠胃所致，与脾胃、肝肾、大肠关系密切。脾胃升降失和，肝气疏泄失调，肾气虚寒不温，均可导致胃肠气机紊乱而肠鸣亢进。今晚，中医老苗将在享泰极会员群解读本篇推文，开讲《诊法和断法》中医基础课的第3讲——闻诊——听声音的意义
享泰极学堂由中医老苗创立，在过去的2019年，中医老苗每天坚持在享泰极公益学堂给广大中医爱好者上课，深受好评！
中医硕士，家传中医与学院派的结合，热衷于中医的传播和中医疑难病研究。 中医老苗《诊法和断法》中医基础课共40讲的课程，带你了解经络和腧穴。课程的纲要如下：1 中医是怎么看病的 2 望诊——望神、望色、望形态 3 闻诊——听声音的意义 4 问诊——十问歌 5 切诊——切诊中的按诊也是重要的诊法 6 舌诊——学会看舌质和舌苔 7 气虚体质的人舌象是什么样子？ 8 血虚体质的人舌象是什么样子？ 9 血瘀体质的人舌象是什么样子？ 10 阴虚体质的人舌象是什么样子？ 11 阳虚体质的人舌象是什么样子？ 12 痰湿体质的人舌象是什么样子？ 13 气郁体质的人舌象是什么样子？ 14 脉诊——不切脉就不算是真正的中医 15 诊脉方法 16 正常脉象与病理脉象 17 辨脉诊治肺系疾病 18辨脉诊治心系疾病 19 辨脉诊治脾胃肠病症 20 辨脉诊治肝胆疾病 21 辨脉诊治肾系疾病 22 辨脉诊治气血津液病 23 辨脉诊治肢体经络疾病 24 八纲是什么？ 25 八纲辨证之阴阳辨证 26 八纲辨证之表里辨证 27 八纲辨证之寒热辨证 28 八纲辨证之虚实辨证 29 外感病辨证之六经辨证 30 外感病辨证之卫气营血辨证 31 外感病辨证之三焦辨证 32 气血津液辨证之气病辨证 33 气血津液辨证之血病辨证 34 气血津液同病辨证 35 脏腑辨证之心与小肠病辨证 36 脏腑辨证之肺与大肠病辨证 37 脏腑辨证之脾胃病辨证 38 脏腑辨证之肝胆病辨证 39 脏腑辨证之肾与膀胱病辨证 40 经络辨证 我们习惯平常看许多养生类公众号的文章来获取知识，坚持了许多年之后，当你面对自己和家人身体问题的时候，你翻遍所有你曾经看过的文章，或者网上查到的各种解决方案，众说纷纭，你就傻了、慌了、对不上号了、没办法了。你就开始怀疑人生，觉得中医好难、好玄呀。 我们平常看到的中医文章，里面提到的只是一个个的知识点。这些知识点，需要有中医的基础理论（阴阳学说、藏象学说、气血津液）、经络、病因病机、中医诊法和断法、中药、方剂等知识，才能真正理解和应用。因此，系统学习中医基础理论、系统学习各种专病的辨证治疗方法，才能把我们平常看到的中医文章里提到的知识点连成线，连成面，才会明白，为什么治疗肥胖需要从健脾祛湿入手，为什么调理颈椎病可以按摩锁骨下方的痛点……很多时候，我们并没有能力将看到的知识变成自己的……2020年，享泰极学堂准备为享泰极会员开设6门中医基础课，包括中医基础理论（阴阳、五行、藏象、气血津液）、经络、病因病机、诊法和断法、中药入门、方剂，共计约165讲。 其中，中医基础理论48讲，从2019年开始已经上架30讲左右，其他经络、病因病机、诊法和断法、中药入门、方剂五门课也将于春节前开课。所有课程均可以不限时反复听。前1000名享泰极会员包购买者，还可以免费获得在葫芦中医商城销售很火爆，价值299元的两种好物中任意一种：由中医老苗的爷爷传下来的方子做成的八纲调形筋骨冷敷贴两罐，由四川省中医药科学院苏琛博士开发的调理痰湿体质的飞燕饼五盒。
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