  如果是，大概率是VT（80%）
所以，一定要掌握宽QRS心动过速的定义（见下文）↓ 宽QRS波心动过速的心电图诊断 宽QRS波心动过速：（wide QRS wave tachycardia，WCT）
小编觉得这个图没有李剑老师的板书清楚…… 所以，接下来——看板书吧！ 左束支又分为左前分支及左后分支 ↑如异常起源于心肌（图中☆表示），所以首先激动在心肌内传导（传导速度较慢），之后进入正常传导系统（速度较快），所以形成室速的一种特征：宽的在前，窄的在后。 注：部分室速不宽不窄，异常起源于束支，就很难鉴别。本文重点讲宽QRS所以多数为来源于心肌。 鉴别：
除去第一点差异传导，都是有起搏发源地，起搏器一般有起搏钉（起搏心电图判读请参考→起搏心电图这样看，3步就完事了！），而房颤、旁道前传如果没有特征性（如Δ波等）一般很难鉴别（体表心电图无法鉴别）。 重要认知：正常窦房结激动向下传导，而异常起源（心室）出现激动后会导致传导向上走。 有了上述认知后我们提出第二个问题↓
支持VT：重点是考虑VT的证据 1VA分离 2心室夺获和室性融合波
3无人区概念 正常心脏电活动由窦房结发出冲动，由右后向左下传递，但如果从心室尖部发出，其激动方向会相反，所以在不应该有激动的地方（电轴区域）俗称为“无人区”。AVR导联不应该出现正向的波，此区域为无人区，一旦出现正向波，即“无人区有人了”，说明可能有心室起源的。
4胸前导联同向性，缺乏RS形态
5前宽后窄的图形
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室速的证据： 1. AVR导联主波向上 2. 长Ⅱ导联VA分离 3. V1导联前宽后窄（电活动先通过了一段肌肉） 科班的解释一：流程图 1、Wellens流程（1978年） 2、Kindwall流程（1988年） 3、Brugada流程（1991年） 4、Vereckei流程（2007年） 5、单AVR导联法（2008年） 1Wellens流程 针对RBBB型心动过速鉴别标准
对于RBBB型的宽QRS心动过速：
2Kindwall流程 针对LBBB型心动过速鉴别标准
诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％ 对于LBBB型的宽QRS心动过速，提示VT诊断的V1或V2的形态。 3Griffith等推荐的标准：可以不记
4Brugada流程 Brugada于1991年在用以往传统方法回顾性分析了236例宽QRS波群心动过速的基础上，提出新的鉴别宽QRS波心动过速四步法，并前瞻性分析554例经电生理检查确诊的宽QRS波群心动过速患者（室速384例，室上速伴心室内差异性传导170例），证实其敏感性和特异性分别达98.7%和96.5%。 V1和V6导联QRS波群形态符合室性心动过速者为室性心动过速，即呈右束支传导阻滞型时，V1导联呈R、QR或RS型，V6导联R/S小于1、呈QS或QR型波；呈左束支传导阻滞型时，V1或V2导联R波大于30ms或RS间期大于70ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型波，否则为室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞。
↑Brugada四步法↑ 实战开始！找证据 点击图片可放大
室速的证据： 1. 长Ⅱ导联室性融合波，部分VA完全分离； 2. AVR导联虽然有Q波但主波向上，I、AVL导联主波向下，所以电轴指向无人区； 3. V1导联R＞R‘。 按照Brugada四步法： 1. 胸前导联不具备同向性； 2. R始点至S波谷点大于100ms； 3. VA分离。 5Vereckei流程
↓↓总结一下↓↓
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室速的证据： 1. 长Ⅱ导联VA分离； 2. AVR导联主波向上。 疑问：图形偏窄，是否为特殊起源？ 是的，完全性右束支传导阻滞，Ⅰ、Ⅲ导联背道而驰，SⅢ＞SⅡ，所以为某一束支起源（这个图形要背过！） 科班的解释二 1Jastrzebski 积分法 主流的方法，融合了前面的方法，准确率较高。
积分＞2分，分数越高越可能为室速。 实战开始！找证据 点击图片可放大
室速的证据： 1. 最容易看的——AVR导联主波向上； 2. V1、AVR导联可见前宽后窄图形； 3. 胸前导联无RS型 4. VA分离。 Jastrzebski 积分6分，所以这是VT。
↑该患者发病前1天心电图 三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，在这种非窦性心律主导下，可能会出现继发性心律失常。
将积分法单独拿出来看——786份WCT中，512例VT，274例SVT。
全组仅32 例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速的心电图特征而积0 分，这些室速心电图（6%）将被误诊为室上速。 这几种方法可能发生错误诊断可高达20%~30%，而应用室速积分法积3 分诊断室速时仅存在0.3%的错误（积3 分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%）。 2双图法 更加高级的办法。（进阶学习）
如果不能符合证据 图形符合3个特殊部位的VT？
方法：
↑从患者脚部向上看↑ 如图看电传导，室早起源于右边，V1导联向下；室早起源于左边，V1导联向上。
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室速的证据： 1. V1导联定左右——V1向下； 2. II，III，aVF定上下——II，III，aVF向上； 考虑右室流出道来源，后来患者行电生理检查证实以上论断。 即便不是VT 临床需要按照VT来处理
患者宽QRS心动过速，入急诊血压测不出 首先判断：宽QRS心动过速，V1导联主波向上，前宽后窄，AVR导联主波向上，I、AVL导联基本向下，首先考虑VT。
找到既往24小时跟踪心电图，发现是房颤伴旁路前传。 患者情况危急，电复律无效，综合各种情况给予急诊消融，之后情况稳定，之后做了房颤冷冻消融，效果良好。
视频中李剑主任会带大家读更多的心电图哦~~ 本文为好医术公益直播 李剑主任《宽QRS心动过速心电图思路整理》部分内容整理而成，教授讲的更全面详细完整，想了解更多内容，请至好医术APP公开课板块观看完整视频。
今日公益直播安排 主题1：初始联合，开启未来—肺动脉高压治疗新格局 主讲人：陈发东 直播时间：17:00-18:00 主题2：心血管介入医师穿刺技术 主讲人：李金龙 直播时间：18:30-19:30 主题3：从物理学揭示PCI的秘密 主讲人：刘巍 直播时间：19:30-20:30 李剑 复旦大学附属华山医院 主任医师 李 剑，男，1974年生，复旦大学医学博士，教授，主任医师。现就职于复旦大学华山医院心内科，专业方向为心血管疾病的介入治疗。 2009年受医院委派，在美国明尼苏达心脏中心学习心律失常的介入治疗，2014年获卫生部资助，赴德国国家心脏中心进修心律失常的临床诊治，现在主要从事心律失常与冠心病的介入治疗、起搏器植入、阵发性发性室上性心动过速、室性心动过速、频发室性早搏的射频与药物治疗。 2007年、2008年连续两年获得复旦大学“我心目中的好老师”称号，2009年获得复旦大学优秀教师，2013年获得上海市卫计委住院医师规范化培训优秀教师，2016年，荣获全国住院医师规培“我心目中的好老师”称号。至今，以第一作者或者通讯作者发表论文37篇，其中SCI收录7篇。主持省部级科研项目2项，复旦教学课题1项。主编专著1部，参编专业书籍5部； 现为复旦大学附属华山医院内科住培与心血管专培基地秘书，国家住培项目考核与题库研究建设内科专业组专家，全国心血管专培项目督导专家 现为中华医学会心血管病分会上海起搏与电生理学组委员，第三届上海中西医结合学会心血管病专业委员会委员、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会上海分会委员。 |
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