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张某，女，55岁，2001年5月17日初诊。 自诉反复咳喘、气紧近5年，西医诊断为“肺气肿”。1个月前因外出未带雨具，淋雨后当晚即发作咳喘、气紧，已服中药20余剂，现仍然咳嗽频作，呈阵发性，痰多，咳吐不利，伴胸闷、气紧，时流清涕，口不渴。尤为痛苦者乃一咳则小便自流，以致不敢轻易出门。素不敢沾冷水，怕风。察其舌体胖大，舌质淡红，边齿痕，苔薄灰腻，舌面润，脉滑缓偏细，力尚可。书小青龙汤原方： 麻黄15g 北细辛6g 桂枝10g 干姜15g 半夏20g 炙甘草6g 白芍10g 五味子10g 上方水煎服，每日1剂，连服3剂。 5月21日复诊：患者很高兴的告知，上方服了4剂，咳则小便自流现象已完全消失，但咳嗽、气紧尚未尽退。陈老云：此乃肺气肿之见症，非几剂药可全效，上方加厚朴20g、杏仁15g、瓜萎皮20g，嘱病人再进3剂后，以《金匮》肾气丸配香砂六君丸长服调理。 【按】 所谓“咳而遗尿”是指患者一发作咳嗽即小便自出，甚至小便失禁，多见于长期咳喘病人，即西医所谓“慢支炎”、“肺气肿”、“肺心病”等患者，常见此症。 古有张石顽用春泽汤（即五苓散加人参）治疗“咳而遗尿”，是否此证只可用春泽汤治之呢？此案患者有肺气肿史，长期咳喘，久咳耗伤肺气，肺气虚损，上虚不能制下；又复感风寒，膀胱之气化因寒失司，而见咳而遗尿。小青龙汤以麻、桂辛温散寒，宣发太阳膀胱之气；桂、辛通阳化气，畅通上下；半夏、五味化痰止咳，咳止则尿无以出；而干姜、甘草乃“甘草干姜汤”也，《金匮》明确指出：“肺痿吐涎沫……其人不渴，必遗尿……上虚不能制下故也……甘草干姜汤以温之。”因此，用二药温肺寒，益肺气，又可振奋中阳，补土暖金，使肺气得充，能够制约水液，则水液不犯膀胱，膀胱气化得以恢复，如此配伍治之则遗尿可愈，乃“下病治上”也。故小青龙汤亦可治疗咳而遗尿，非独春泽汤也。 （1）咳即遗尿提示膀胱气化失常，不能约束尿液，而膀胱气化由肾所司，因此本病本当治肾为主，以培元固本为要。但陈老治肺为主获良效，其要妙在于抓住“肺为水之上源”之机。肺为华盖，位居上部，水液的代谢必须依赖肺通调水道的生理功能，方可使津液正常输泄，下达膀胱，正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，接度以为常也。”而肺通调水道之功有赖于其宣发肃降。 案中患者虽年老久病，但本次发作以肺系病证为主，腰膝酸软、夜尿频多、脉弱等肾虚之征不显，不能仅凭咳而遗尿一症妄断此时肾虚为其主要病机。因此，该患者此次发作的病机要点在于肺失宣降，通调失司，津液布散失利，故投小青龙汤宣肺降逆，肺之宣降得复，自能使津液正常下达膀胱，膀胱气化亦能自复。然结合该患肺素体怕冷，病程日久等特点，其肺气肿（中医名“肺胀”）之根本，确乃素体脾肾亏虚之机，因此“咳而遗尿”标症得缓后，投《金匮》肾气丸培补肾气，香砂六君子健脾益气以固其本，方为常治之法。因此，临证明辨标本缓急，孰轻孰重，即便同一病证的不同阶段，治疗也大有不同，不可不察。 （2）本案之“咳而遗尿”一症虽系风寒袭肺，肺失宣降所致，但确也存在肺虚不能制下之机，为何不用人参补益肺脾？事实上，方中再加人参不是不可，但陈老之本意在于紧扣患者此次发作由外感风寒之邪引发，久咳未愈，气紧胸闷，提示肺气闭郁颇重，故治疗抓住主要矛盾，投宣降肺气力峻之小青龙汤治疗，重用麻黄、干姜、半夏之属，开宣为主，轻用白芍、五味子，以免敛邪，故亦暂不投人参扶正，以祛邪为第一要务，因风寒之邪不去，肺之宣降无法复常，也就不能输达津液下至膀胱，诸症反不可缓解，待药进邪去后，再投补益之剂，如此层次分明，环环相扣，陈老用药精妙，布局周密可见一斑。
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