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讨论部分 王秀仙: 左肺上叶舌段胸膜下及右肺下叶背段片状密度增高影，中心密度高，周围模糊晕，右肺中叶及左肺下叶结节，沿着支气管走行，结节血管样强化，周围晕征（所以病灶都有点晕征感觉），右下肺动脉可见充盈缺损，右房耳部可见充盈缺损，边缘模糊不清，充盈缺损有强化，纵隔淋巴结肿大。考虑右房肉瘤，肺内转移，右下肺动脉瘤栓。 joyzhy: 中年男性，咳嗽，影像，双肺多发肺动脉充盈缺损并斑片状实变及磨玻璃，胸膜下分布，其中右肺中叶、左肺下叶肺动脉局部瘤样扩张，增强扫描腔内充盈缺损，未见明显强化。考虑双肺肺动脉栓塞，肺动脉假性动脉瘤形成，血栓大动脉累及较少，血管炎性病变（血管白塞）需要考虑，感染性病变结核可疑形成假性动脉瘤，但是未见过合并栓塞的，请老师指导。 马小锁: 临床感染病史，血管增粗，病灶血管样强化，病灶与增粗的血管相连，考虑来源于血管的病变：血管炎并双肺动脉瘤。 张延军: 右肺下叶及左肺上叶支气管腔内粘液栓形成，散在斑片状磨玻璃影，边缘不清，左肺下叶及右肺上叶见结节状密度增高影，增强后似与血管强化同步，临床抗炎治疗后效果不佳，考虑：1、粘液性腺癌；2、左肺下叶及右肺上叶异常强化灶?AVM 晕晕菜: 中年男性，因“咳嗽咳痰2月余，加重4天”入院。患者2月前受凉后出现咳嗽，干咳为主，伴畏寒、发热，抗感染治疗后体温正常，咳嗽未见好转，后继续抗炎治疗，咳嗽仍未见明显好转，咳白粘痰痰，量多，可以咳出。 胸CT：左肺舌段渗出性病变，周围可见毛玻璃影，右肺中叶结节影。CTPA：双肺可见血管内充盈缺损、阻塞，右肺结节可见造影剂充盈。 考虑肺栓塞后肺梗死，右肺中叶肺动脉扩张？ 丽: 中年男性，咳嗽咳痰伴发热，一直抗炎治疗临床症状略好转，影像上变化不明显，右肺中叶及左肺下叶可见高密度结节影，左肺上叶可见斑片影，边缘模糊，增强后结节内可见肺动脉明显增粗，瘤样扩张，周围可见血栓形成，右心房似可见充盈缺损，综合考虑血管炎，白塞氏病？ 一切∮随缘: 双肺多发大小不等结节及实变影，部分形态不规则，以支气管血管束及胸膜下分布，部分周围可见磨玻璃影，边缘收缩，边界清楚，无支气管截断，临床亚急性病史，白细胞及CRP稍高，综合考虑炎性肉芽肿，1：血管炎2：OP 庆伟: 肺栓塞及动脉瘤形成，管壁增厚，要考虑血管炎了 田园晚风: 双肺多发大小不等结节、实变影，以支气管血管束及胸膜下分布，部分周围有磨玻璃影，边界清楚，无支气管截断，临床亚急性病史，白细胞及CRP稍高，有大量白黏痰，综合考虑粘液腺癌 弯弓射大雕: 中年男性，咳嗽咳痰2月余，双侧肺动脉显示充缺以及斑片状影，部分胸膜下分布，另右侧及左侧肺野下叶肺动脉瘤样扩张，增强显示有充缺影，考虑肺动脉栓塞及假性动脉瘤形成2、考虑血管炎性病变，血管白塞病 达克.上官: 最常见的是先天性，比如马凡和Ehlers-Danlos ，然后是肺动脉高压相关，然后是感染，然后是血管炎。 先天性疾病普可能性不大，都40多了，然后就是感染，但是这个好多瘤周没有感染，不太匹配，肺动脉高压也没，我倾向血管炎，比如白塞，需要看有没有各种溃疡。 采莲: 血管炎crp是可以高的。不仅是感染性病变可以高，非特异性炎症也是可以高的。 淘时光: 白塞一般都是假性动脉瘤，这个动脉瘤是真是假怎么分？ 李宇: 在肺动脉的真性假性不一定，可以重建一下 三个石头: 真假怎么区分呢，和主动脉一样吗？ 李宇: 一样
李宇: 肺内多发动脉瘤50%以上是白塞。动脉瘤+瘤壁不光滑+附壁血栓诊断白塞胜算更大。在此基础上血管可以闭塞，小血管受累可以直接闭塞，相对应的供血区往往会有肺梗死。 补充资料： 经仔细追问病史:患者口腔反复发作溃疡、曾有生殖器溃疡、右眼葡萄膜炎。 ·临床诊断白塞氏病，转入鼓楼医院风湿免疫科确诊治疗。 相关知识：白塞病是一种全身性、慢性、血管炎性疾病，临床上常以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎以及皮肤损害为突出表现 —其肺损害的发生率为7.4％～15.2％，而肺损害有较高的病死率且不良预后。 —白塞病肺部病变的病理基础是肺血管炎，可累及各种管径的动脉和静脉，其中最易受累的是大/中动脉。其病理改变为:动脉壁淋巴细胞/浆细胞和中性粒细胞的浸润，内膜受损，肺动静内多发血栓形成，导致肺血管局部狭窄和闭塞，肺循环阻力增加，最终导致肺结构的破坏。 主要影像表现： —肺动脉瘤肺动脉瘤是白塞病肺损害的较为特征性表现，因动脉中膜滋养血管炎症引起平滑肌层结构破坏，局部血管张力下降形成动脉瘤，靠近肺门者以单发多见、且体积较大、多伴瘤内附壁血栓；靠近外周者常为多发、体积偏小。 —·平扫CT上肺动脉瘤呈圆形或梭形结节，增强扫描后与肺动脉强化一致或略有延迟，可合并瘤内附壁血栓及肺栓塞。 —·肺动脉栓塞肺动脉栓塞是白赛病肺损害的另一个特征性表现，常与肺动脉瘤和腔静脉血栓形成合并存在，还能观察到肺动脉增粗、右心室肥厚等肺动脉高压征象。 —·另外，本组病例中肺动脉栓塞的部位多位于叶、段及以下的肺动脉分支内，极少位于肺动脉主干，这可能与血栓易碎裂、难以在肺动脉主干内停留有关。 —·腔静脉血栓形成血栓性静脉炎造成外周静脉大量血栓形成，可因栓子脱落或直接蔓延至上、下腔静脉，甚至心腔。 —·CT表现为腔静脉内低密度充盈缺损、无强化腔静脉狭窄、闭塞，狭窄段周围可形成丰富的侧支循环。 ·心腔内可出现占位灶，最常见的是血栓，多为腔静脉血栓脱落所致，故多数发生于右心腔 —·肺实质病变由于肺动脉、肺静脉的病变，可导致肺灌注不良、肺梗死、灶性或弥漫性出血、局限性肺不张、肺气肿、支气管炎、胸膜炎、胸腔积液、肺部间质性改变等相应的影像学表现。 CT可表现为“马赛克征、多发小结节、肺野透亮度不均匀、大片状或楔形实变灶、网格状改变、胸腔及心包积液等但这些改变多不具特征性。 写在后面的话： 1.本例肺动脉多发动脉瘤、附壁血栓等，最符合的是血管炎，如白塞病，可单凭这些可以确立“白塞病”的诊断吗？别急，还不能！ 2.白塞病（Betch’s disease，BD）是一种全身慢性免疫系统疾病，基本病理改变为血管炎。 作为血管炎“家族”中的一员，白塞病多以小血管小静脉损害为主，可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、生殖器、眼、血管、心脏、肺、神经系统及关节肌肉等，主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼虹膜炎、消化道溃疡、心血管病变、脑血管病变及关节肿痛等。 其中以口腔生殖器皮肤及眼部受累最为常见。临床典型表现为眼-口-生殖器三联症，即反复发作性口腔溃疡、眼色素膜炎及生殖器溃疡。 这是最重要的临床线索！唯有如此才能够符合白塞病的定义！ 3.白塞病动脉受累可表现为假性动脉瘤、血管闭塞等，肺动脉以假性动脉瘤、附壁血栓常见（注意，相对于远道而来的栓子而言），可引起肺动脉高压。 感谢：南京胸科医院影像科 赵瑞芬 整理：马 勇 审核：徐 晓 |
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