（一） 读《兰室秘藏》，“自汗门”中有麻黄苍术汤：“治秋冬每夜五更嗽，连声不绝，乃至天晓日高方缓。口苦，两胁下痛，心下痞闷，卧而多惊，筋挛，肢节疼痛，痰唾涎沫，日晚神昏呵欠，不进饮食。麻黄八钱，苍术五钱，黄芪一钱五分，草豆蔻六分，柴胡、羌活以上各五分，生甘草、当归梢、防风以上各四分，炙甘草、黄芩以上各三分，五味子九个。右㕮咀，分作二服，水二盏，煎至一盏，稍热，临卧服。” 秋冬五更咳、喘、哮，为临床常见病症。如见痰唾涎沫，多属阳虚阴盛，寒饮为患，笔者通常使用小青龙汤治疗，收效颇捷。寒盛者，或加吴茱萸、生姜祛寒降浊，或加制附子温振阳气。但临床观察到，如舌苔薄白或水滑，用小青龙汤加减效如桴鼓。如舌苔白腻，用小青龙汤也可见效，但不易收功。笔者也尝试加用陈皮、枳实或苍术、炒莱菔子等，总不能达到效如桴鼓。在很长一段时间内，自认为舌苔白腻者并非小青龙汤证，但却找不到更合适的对证之方。 读及上文，眼前豁然一亮，于是试图去剖析麻黄苍术汤的组成。全方由12味药组成，乍看组方有东垣式的杂乱。仔细分析，本方实由四味羌活汤合小柴胡汤加减而成，即苍术、羌活、防风、炙甘草，合柴胡、黄芩、生甘草，加麻黄、草豆蔻、五味子、黄芪、当归梢。 证中有口苦、两胁下痛，考虑病涉少阳，故合用柴胡、黄芩、生甘草枢解少阳；证中有日晚神昏呵欠，不进饮食，考虑病涉内伤，故加用黄芪及当归梢，之所以当归用梢，可能考虑到两胁下痛、肢节疼痛等痛症。设想，如果证中没有口苦、胁痛，没有神昏、呵欠，麻黄苍术汤就可以瘦身为四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子。 四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子，主治秋冬每夜五更嗽连声不绝，痰唾涎沫，可以伴见心下痞闷、肢节疼痛。而小青龙汤主治“伤寒表不解，心下有水气”，也常见天冷、凌晨阵发性咳嗽，痰唾清稀涎沫，也可伴有发热、身痛等。两方证有很多类似之处。 分析两方的组成，小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加半夏、干姜、细辛、五味子、芍药组成，实即由解风寒在表之麻黄汤合桂枝汤加减和化寒饮在里之半夏、干姜、细辛、五味子两组药物组成。那么，四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子，也可以看作是由解风寒湿在表之四味羌活汤和化寒湿在里之麻黄、草豆蔻、五味子组成。麻黄汤（加减桂枝汤）外解在表之风寒，四味羌活汤外解在表之风寒湿；干姜、细辛、五味子温化肺家之寒饮，麻黄、草豆蔻、五味子治疗肺家之寒湿。两方的病机区别点在于寒饮与寒湿。寒饮与寒湿，见症可以类同，舌象、脉象可以出现不同。寒饮多见苔滑、脉弦，寒湿多见苔腻、脉濡或细缓。 通过上述分析，我们不妨这样认识：疑似小青龙汤证而舌苔见白腻者，可以想到四味羌活汤加麻黄、草豆蔻、五味子方证。 （二） 冯某，女，43岁。2011年8月12日初诊。 近1月来皮肤反复出现荨麻疹，每日入睡前发作，身痒而起疹，口服中药、西药治疗效果欠佳。伴见睡眠欠佳，腹部畏寒，大便偏干，纳食尚可。无四逆。口中和，不喜饮。既往有“哮喘”病史。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉细弦缓。 证属寒湿在表，治以散寒除湿、祛风止痒为法。 方用麻黄苍术汤加减。 处方：羌活10g，防风10g，生苍术10g，生麻黄5g，草豆蔻3g，五味子6g，姜半夏10g，僵蚕10g，蝉衣6g，生甘草3g，生龙、牡各20g。7剂，水煎服。 药后诸症缓解，停药。 按：患者患“哮喘”病多年，笔者屡用小青龙汤加减给予治疗。本次病发荨麻疹，未见咳、喘，但根据病史，医、患都明白，用药稍有不慎，随时都可能出现咳、喘、痰鸣。 四诊表现毫无热象，结合素体、宿病，考虑阳虚阴盛。舌苔薄白腻，考虑寒湿之邪为患。病位在表不在里，故不使用平胃散、“四逆辈”。未见明显“四逆”表现，故不使用“附子剂”。考虑到素有肺家寒饮，此次病变为肌表寒湿，故选用麻黄苍术汤加减，一以祛肌表寒湿，二可防肺家寒饮内动。用僵蚕、蝉衣、生龙牡者，取其祛风、止痒、安神之功，针对晚上身痒、睡眠欠佳而设。 |
