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咳喘之病，有寒热虚实之分，新感沉痼之辨，故辨证之法，各有特征要领，在肺者为气上逆，在脾者为痰饮阻，在肾者为不纳气。机理悬殊，证候亦异，惟其“平喘”共论耳。著名老中医颜德馨教授在五十余年临床中，对平喘积累了极其宝贵的经验。本文就颜老常用平喘三法简介如下。 一、风燥痰热为患 首重“肃降肺气” 颜老论喘，虽肺脾肾三脏同病，但以肺为中心，经曰“诸气贲郁，皆属于肺”也。肺合大肠，其气以下降为顺，故以“肃降”为其要。若因受邪于皮毛或吸之于鼻窍，无论风寒痰热，均能造成：“肺气不降，冲逆而上，则喘作矣！”。颜老认为，当是之时，宜降不宜升，治疗以肃降肺气最为重要，肺气一降，则（咳）喘自平矣！临床凡见咽痒连续呛咳、喘息不得平卧等病急之时，投以麻杏石甘汤加葶苈子，每多应手而效。谓：葶苈子辛苦大寒，入肺经，功能消痰涤痰、降气平喘，能俾浊气下趋，为治实喘（实咳）要药。凡需肃降肺气，即可投之，可先发制人，寓截断扭转之意。临床可据情加入枇杷叶、苏子、旋覆花、降香等药以加强葶苈子降气力量。 沈×，男，45岁，1988年2月23日初诊。 患者感冒后出现呛咳，已延绵半载，久服宣肺止咳之品无效。 刻诊：咽痒、喘息，咯痰黏黄，左胸肋牵掣不适，脉弦滑小数，舌红，舌苔薄腻。 【1咳喘+舌红，脉数：麻杏石甘汤； 2咽痒、频繁呛咳不止：葶苈子，肃降肺气、截断咳喘； 3咯痰黏黄（瓜蒌证）：小陷胸汤。】 炙麻黄5g 生石膏30g 炒杏仁、葶苈子、大贝母、车前草、百部、半夏各9g 化橘红、桔梗各4.5g 生甘草3g 7贴 二诊：呛咳、喘息得减，唯入晚作喘，痰黏，咽痒，脉弦数，舌红苔薄，脸部红疹磊磊，肺金蓄热，不可知也。上方加桃仁9g 7贴 三诊：喘息已除，偶咳，便溏日三次，脉细数，舌苔薄腻，肺气虽降，余邪未净，参以健脾之品善后：炙麻黄6g 杏仁、浙贝母、百部、半夏、鱼腥草各9g 橘红4.5g 白术10g 7贴 二、新感引动沉痼 法宜“温阳化饮” 喘证久发，多属沉痼顽疾。因有痰饮内停，难以骤化，故不能取效于一时。颜老认为，痰饮病者，饮邪充斥，淹蔽阳气，以致阳不外卫，无能御邪，只要稍一冒寒触风，即可引动伏饮，挟感而发。若久发不止，正气溃散，精气内伤，肾之真元损伤，根本不固，则非一般宣肺化痰之药所能胜任。且饮为阴邪，得温则化，得寒则凝，若以西医消炎观指导中医临床，投之清热解毒之品更大谬矣!《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，并立小青龙汤散寒解表，温肺化饮，治疗支饮，实为沉痼挟感而设，颜老认为，此方最宜用之。然小青龙汤毕竟为宣散之剂，温阳之力不足，凡阳气不到之处，即为饮邪停滞之所，唯有加入附子一味，温扶阳气，使邪正对峙之局突然改观，庶可克敌。细辛温肺化饮，亦治饮要药，麻附细辛汤合小青龙汤之所以取效，端赖细辛之克敌制胜。若症情危重，附子细辛用量可达9g以上，能使症情迅速缓解，半夏可以生用，加强化饮之力。 临床中，凡见咳喘 +白色泡沫痰，背寒冷如掌大，舌苔白滑腻，即投麻附细辛配小青龙汤加减，颇有效。 若表证重者重用麻桂；水气重者重用姜辛夏；若痰郁化热，加石膏，在散寒蠲饮同时，稍佐清泄；唯痰多者，五味子不可妄然重用，以免敛邪，此不可不慎也。 高××，男，52岁，1988年3月9日 初诊。素有咳喘病史，近来因感寒复发，形寒淅淅，气急不能平卧；痰多白沫，脉细缓，舌红，舌苔薄白。 【1咳喘不能平卧（麻黄证）+痰多白沫（半夏 干姜 细辛证）：小青龙汤； 2脉细缓：附子脉。 =小青龙汤+附子】 痰饮凝滞，脾肾亦亏，治宜温阳化饮：淡附子、炙麻黄各6g 桂枝4.5g 细辛3g 干姜2.4g 白芍、半夏、五味子各9g 茯苓6g 甘草3g 7贴。 二诊：前方尚合病机，喉间痰声已无拽锯之象，脉细数，舌苔薄腻，痰饮渍肺，阳失斡旋，治守前法，同上方麻黄、附子改为9g。7贴，诸症均瘥，积以调理之品善后。 三、虚喘肺肾两亏 当从“培补脾肾” 颜老尝谓，新喘在肺，穷必及肾，故虚喘从肾论治，寓“滋苗灌根”之意，盖肾居下焦，元阳内居，功能助肺纳气，为气之根。故若久喘，逆而上奔；或阳虚寒水不化，水无所主，上凌心肺而为喘吁，动则尤甚，在老年患者或久发咳喘之人尤为常见。《素问·逆调论篇》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，颜老认为，当是之时，温补下元，镇纳浮阳，温肾利水，协调阴阳，最为关键，常用局方黑锡丹与济生肾气丸合包同煎、加入坎脐、紫河车大补元气，以固根本。同时认为“肺为贮痰之器”、“脾为生痰之源”，故脾之作用大矣哉!张仲景立苓桂术甘汤为治饮大法，足资效法。颜老尝谓，喘证后期，肺脾肾三脏俱虚，诸症蜂起，往往有顾此失彼之感，前贤谓“培土生金”，“上下交损，当治中焦”，故论治可从健脾入手，以断生痰化饮之源，药用香砂六君子汤加苍术、怀山药等品。或以“冬病夏治”，嘱患者在三伏天服用苓桂术甘汤加附子，借天之阳气以助药力，铲除深伏人体中之痰饮宿根，防患于未然。 张××，男，72岁，88年11月7日诊。 慢性咳喘十余年，反复发作，冬季加剧，近来因感寒复发，咳喘不能平卧，咯痰量多，状如白沫，经投麻附细辛合小青龙汤加减，痰量已少，唯喘促依然，动则尤甚，口唇紫绀，形瘦神疲，脉细，舌淡苔白腻： 【上：咳喘不能平卧+咯痰量多，稀如白沫（半夏 干姜 细辛证）：小青龙汤； 中：食欲不旺，舌苔白腻：苍术证； 下：形体羸瘦，神疲乏力，脉细（人参证）：人参、制附片； =小青龙汤+苍术+参附汤】 炙麻黄6g 白术9g 半夏9g 细辛4.5g 五味子4.5g 桂枝3g 干姜3g 党参9g 制附片9g 菟丝子9g 局方黑锡丹、济生肾气丸各9g同包入煎，7贴 二诊：药后喘促见减，惟畏寒淅淅，脉细；胃纳欠佳，舌苔厚腻，前方加苍术，7贴而安。 |
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