慢性支气管炎

​慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或伴有喘息。每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他心肺疾患引起的咳嗽、咳痰、喘息者，即可做出诊断。临床一般可分如下2型： ①单纯型： 具有咳嗽、咳痰2项症状而无哮喘者。②喘息型： 具有咳嗽、咳痰、喘息3项症状，并经常出现哮鸣者。

慢性支气管炎的诊断要点

儿童期慢性支气管炎较少见，大多数病人与其他慢性感染存在有关，如慢性鼻窦炎等。支气管扩张是本病常见的并发症。

表现为迁延不愈的长期咳嗽，早、晚和气候变化时加重。痰液量不定。常有反复急性发作，发作时有发热、咳嗽及咯痰加重。

肺部检查可阴性，也可听到干性或湿性啰音。

一、病因病机

慢性支气管炎属中医 “咳嗽”、“喘证”、“疾饮” 范畴。本病多由外感风寒之邪，或人体正气不足，卫外不固，气候稍变或寒冷之时，肺脏宣肃失常，肺气上逆所致。因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为 “娇脏”，易受内、外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为此病。本病虽然主要为肺的病变，但其发病还与脾、肾两脏密切相关。

二、辨证论治

根据慢性支气管炎长期不愈、反复发作的特点，临床可分为急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增多，可伴有发热等炎症表现。或咳、痰、喘症状任何一项明显加剧。此时治疗以宣肺清热、化痰止咳为主； 伴发喘息时，加以解痉平喘治疗。一般以麻杏石甘汤加减治疗。慢性迁延期： 指病人有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延1个月以上者。治疗以扶正固本、提高机体免疫力、预防复发为主。临床缓解期： 系指经治疗后自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

处方1： 麻黄6g，杏仁9g，生石膏40g，鱼腥草20g，黄芩9g，贝母9g，桔梗9g，桑皮9g，前胡9g，瓜蒌仁9g，炙枇杷叶9g，沙参9g，广地龙9g，甘草9g。水煎服。

方药浅析： 本方适用于慢性支气管炎急性发作之痰热蕴肺型。证见咳嗽气促、咳痰黄稠、舌红苔黄，可伴有发热等炎症表现，治宜清热宣肺，化痰平喘。以麻杏石甘汤加减施治。此时的治疗应以控制感染为主。予麻杏石甘汤重用生石膏，并加黄芩、鱼腥草等以辛凉清解，宣肺平喘。麻杏石甘汤是治疗痰热壅肺证的常用方剂，再加黄芩、鱼腥草等，其效更显。桑皮、前胡、枇杷叶、瓜蒌仁、贝母等为清热化痰药，既有润燥化痰作用，又有清肺除热之功。配用沙参滋阴润燥之品，使其痰由稠变稀，容易咳出。用地龙清热解痉定喘，并促进血液循环，消除血脉瘀滞，防止由肺及心，引起肺心病发生。

处方2： 麻黄6g，桂枝6g，杏仁9g，半夏9g，干姜6g，细辛3g，五味子9g，紫菀9g，款冬花9g，白前9g，桑皮9g，苏子9g，白芥子6g，甘草6g。水煎服。

方药浅析： 本方适用于慢性支气管炎急性发作之痰浊阻肺型。证见咳嗽、气喘、痰多而稀白、或恶寒身疼、舌淡苔白腻，治宜宣肺散寒，祛痰止咳，利肺平喘。以小青龙汤、射干麻黄汤、三子养亲汤加减施治。

久咳不愈多表现本虚标实。痰浊阻肺引起的咳喘，系慢性支气管炎急性发作，风寒外束，痰浊阻肺当以标实为主，故以大队辛温发散之品如麻黄、桂枝、射干、细辛等温散外寒，内化寒饮。痰浊阻肺是引起咳喘的主要因素，又是激发感染的主要因素，故方中用大队利肺化痰之品，如半夏、杏仁、桑皮、白前、紫菀、款冬花等，以利痰液通畅排出。复以苏子、白芥子利肺平喘。此皆是针对标实之痰浊而治。以一味五味子酸敛，使散中有收，以防肺气耗散太过之弊。若痰浊化热，痰液由稀薄而变黏浊黄稠，舌红苔黄，则应改为处方1治疗。或以麻杏石甘汤、千金苇茎汤加减施治，或仿张仲景小青龙汤加石膏之意，或以本方加射干15g，生石膏60g，鱼腥草20g，黄芩9g。此本张仲景治痰饮化热、寒温并用制方之意。通常用于慢性支气管炎发作，风寒外束，痰饮内停而有化热之势者。

处方3： 党参9g，黄芪20g，五味子15g，淫羊藿20g，补骨脂20g，半夏9g，茯苓9g，杏仁9g，桑皮9g，紫菀9g，款冬花9g，白前9g，广地龙9g，炙甘草9g。水煎服。

方药浅析： 本方适用于 “慢支” 迁延期及缓解期。证见久病咳喘、迁延不愈、咳嗽、咳痰、呼吸气促、时轻时重，治宜培本为主，兼顾其标，调补脾肾，祛痰止咳，利肺平喘。

中医认为，“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳而不喘”。久病咳喘，迁延不愈，系肺、脾、肾三脏交亏。

“缓则治本”，故迁延期、缓解期的治疗应着重培本补虚，调补脾肾，以治其本，但也要兼顾其标，辅以祛痰止咳、利肺平喘之品。现在广为推行治疗慢性咳喘用冬病夏治之法，即在夏季缓解期进行固本治疗，这样到了冬季发病季节，病情可大为减轻，或可杜绝疾病发生。本方以党参、黄芪、甘草、五味子、淫羊藿、补骨脂、茯苓等调补脾肾，扶正培本，以资收到长期疗效。在扶正培本的基础上，兼治痰浊之标实，辅以大队利肺化痰、止咳平喘之品，如半夏、杏仁、桑皮、紫菀、款冬花、白前等，以利痰液通畅排出，使其收到短期效果。同时，以地龙解痉定喘。因蚯蚓中有一种含氮物质，对支气管有显著扩张作用，是扩张支气管以平喘的良好药物。这种对 “慢支” 迁延期、缓解期标本兼顾的治疗原则，既有利于巩固长期疗效，亦有利于收到短期止咳、祛痰、平喘的效果。如果病势缠绵，上盛下虚，肺肾出纳失常，则应加重补肾纳气，培补其下，加肉桂、沉香。若能加入蛤蚧、冬虫夏草更佳，对改善呼吸功能有一定好处。可配合应用蛤蚧粉4g (冲服)，紫河车粉9g (冲服)。有时亦用红参9g，蛤蚧一对 (去头)，冬虫夏草9g，五味子9g。水煎服，每日1剂。症状控制后改为粉剂。动物实验发现，蛤蚧既有雄激素作用，又有雌激素作用，尤以尾部为强，儿童重用之可能引起性早熟。如系干咳痰稠，应加滋阴生痰之品，如沙参、麦冬等，使其痰增加，由稠变稀，容易咳出，即可减少咳嗽。如系痰多气壅，可用刺激性祛痰药物，使其痰能排除，痰除则咳喘易止。麻黄可缓解气管痉挛，为治咳喘要药，若咳喘严重，可加麻黄10g左右。久咳不止可加罂粟壳6g，此为定喘止咳良药，但中病即止，以防久服成瘾。痰多加川贝母，或贝母、半夏同用，效果良好。若痰浊有化热倾向，黏稠不易咯出，此时慎用干姜、桂枝等大辛大热之品，以免助邪化热； 可酌加清解之品，如黄芩、鱼腥草等；或黄芩、桑皮相配，以泻肺平喘清热； 或配以黄芩、广地龙清热解痉定喘，以防痰湿转化痰热，引起急性发作。

三、病案举例

姜某，男，41岁，2006年3月9日初诊。患者自述有慢性支气管炎病史3年，每年春天易发病，发则咳嗽、气喘、多痰。多处治疗均效果不理想，近半月来又开始咳嗽，气喘，痰多稀白，并伴恶寒、胸闷、体乏等症。诊见： 舌淡红、苔白、脉浮紧。辨证属风寒外束，痰浊阻肺。治宜宣肺散寒，祛痰止咳，利肺平喘。处方： 麻黄6g，桂枝6g，杏仁9g，半夏9g，干姜6g，细辛3g，五味子9g，紫菀9g，款冬花9g，白前9g，桑皮9g，苏子9g，白芥子6g，叶草6g，甘草6g。水煎服。服药3剂，诸证大减。再进10余剂，证除病愈。

按： 本方以小青龙汤、三子养亲汤加减而成。病人咳嗽、气喘、痰多稀白，伴恶寒、身重、发热、舌淡红、苔白、脉浮紧，为外寒内饮相搏于肺、痰浊阻滞肺道而发，用小青龙汤辛温解表，温化水饮；用苏、芥二子降气化痰； 紫菀、款冬花、白前、杏子等利肺止咳平喘。方投药合，故恙去人安。

周信有 著;李永勤,薛盟举,申永寿等 协编.中国百年百名中医临床家丛书-周信有.北京：中国中医药出版社.2007.第118-123页.