浆细胞骨髓瘤
(plasma cell myeloma)
浆细胞骨髓瘤是骨髓来源的浆细胞发生单克隆的肿瘤性增生，常是多中心的，最终侵犯不同的器官，但很少导致浆细胞白血病。其特征为溶骨性病变、骨痛、高钙血症、单克隆性丙种球蛋白病和由于异常免疫球蛋白链(淀粉样物质)沉积在多种组织所造成的疾患，包括肾脏疾患等。
【流行病学】
浆细胞骨髓瘤为最常见的骨原发性肿瘤，40岁以前少见(小于10%)，大部分患者为50~70岁，诊断时的平均年龄在男性为68岁，女性为70岁，两性发病无差异。
【发病部位】
成人含有红骨髓的骨为最常累及的部位，包括椎骨、肋骨、颅骨、骨盆骨、股骨、锁骨和肩胛骨。
【临床特点和影像学】
广泛的溶骨性病变，可导致骨痛、病理性骨折、高钙血症和贫血。疼痛最常见于腰椎和胸椎部位的病变。病理性骨折常是首发症状，大部分骨折发生在椎骨。脊索和神经根病变(继发于肿瘤的骨外扩展)所致的神经症状经常见。外周神经病变在一般的浆细胞骨髓瘤罕见，在多发性骨髓瘤的骨硬化型中较多见，贫血是骨髓破坏和肾脏损害所致的血红蛋白丢失的结果。99%患者的血清或尿液中可发现单克隆抗体成分，50% 的病例为IgC。20%-25%为 IgA。很少有lgM、IgD或IgE。1%的病例可发现双克隆丙种球蛋白血症，而在75%的患者的血清中可检测到单克隆性轻链(Bence-Jones 蛋白，本-周蛋白)。这种单克隆轻链蛋白尿引起的肾小管病变可导致肾功能衰竭。患者可反复发生感染，从一定程度上是由于肿瘤性浆细胞替代正常浆细胞而导致的正常免疫球蛋白减少所致。
骨髓瘤的骨病变是肿瘤组织替代正常骨小梁而形成的溶骨性病变，境界清楚，无硬化缘，最大直径可达5cm。骨皮质的侵蚀常见，但见不到明显的骨膜新生骨，骨膨胀可发生在一些直径较小的骨，如肋骨。发生早且较为严重的改变往往见于颅骨、椎骨、肋骨和骨盆骨等。大约12%~25%的患者在就诊时的灶性骨破坏不能被察觉，只表现为普通的骨质疏松，孤立性骨髓瘤的病变多为典型的溶骨性改变，并可能出现骨膨胀。硬化性的改变在浆细胞骨髓瘤中不常出现，但却是十分少见的POEMS综合征(多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病变、单克隆丙种球蛋白病和皮肤改变)的典型表现。CT和MRI可显示在平片中难以琢磨的微小病变，由于骨髓瘤累及骨髓方式的不同以及不同年龄患者黄髓替代(fatty marrow replacement) 的程度不同，MRI的特征也是多种多样。鉴别诊断时，转移癌、恶性淋巴瘤和甲状旁腺功能亢进一定要考虑在内。转移癌和恶性淋巴瘤骨扫描的结果常为阳性，而骨髓瘤多为阴性。
【病因学】
病因学基本不明。可能的但未经证实的病因包括长期慢性感染(慢性骨髓炎和类风湿性关节炎等)、低剂量放射线暴露(放射科医生、核电站工人等)以及长期接触石棉、杀虫剂、石油产品、橡胶、塑料和木制品等。一些POEMS综合征病例被认为与Kaposi肉瘤和8型人类疱疹病毒有关。
【组织病理学】
浆细胞骨髓瘤是浆细胞起源的圆形或卵圆形细胞肿瘤，表现出不同成熟阶段，并有预后意义。分化好的肿瘤细胞紧密排列，呈片状分布，细胞间质少，类似于正常的浆细胞。在组织学切片上，这些细胞含有丰富致密的嗜酸性胞浆，细胞界限清楚，核偏位，染色深。
【免疫表型】
骨髓瘤细胞与正常浆细胞的表型相似，表达独特的抗原成分浆细胞相关抗原(plasnacellas socated antigen, PCA，CD38)。 浆细胞骨髓瘤特征性表达单一类型的胞浆免疫球蛋白(lg)。但缺乏表面免疫球蛋白，在大约85%的病例中轻链和重链均可产生，其余的仅表达轻链( Bence-Jones骨髓瘤)。如果仅表达κ或λ单一类型的免疫球蛋白，这种恶性肿瘤的诊断即可成立。骨髓瘤细胞常常表达自然杀伤细胞抗原CD56/58，而这种抗原在反应性的浆细胞中并不表达。大部分骨髓瘤缺乏全B (pan-B) 细胞抗原CD19和CD20，但在大部分病例中可见到CD38和免疫球蛋白相关抗原CD79a。在石蜡切片中，CD 138对于鉴别正常和肿瘤性浆细胞是一个值得信赖的标志。骨髓瘤细胞EMA可以出现阳性明。少数病例表达CD10，偶尔亦可出现骨髓单核细胞抗原的异常表达。
【预后因素】
多发性骨髓瘤一般无法治愈，平均生存年龄为3年，10%的患者生存时间可达10年。生存时间短与肿瘤分期、肾功能不全的程度、骨髓被肿瘤组织替代的程度、细胞的成熟程度和异型性、高水平的Ki-67增殖抗原如以及染色体13q14 和17p13的缺失有关。CD56的弱表达或表达缺失提示为浆细胞骨髓瘤的一个特殊亚型，即具有较低的溶骨潜能和发展为PCL的趋势。孤立性病变的预后较其他类型要稍好一些。
