患者严某，男性，56 岁，汉族。于 2020 年 1 月 6 日以「口干、多饮、消瘦 3 月」入院。
患者自诉 3 月前无明显诱因出现口渴、多饮、小便次数多，每天喝水约 2 公斤，近 3 月来体重下降约 4 公斤，当时未至医院诊治。上述症状无明显缓解，故于 2020 年 1 月 5 日至我院急诊科就诊，测指尖血糖为：16.8 mmol/l。于 2020 年 1 月 6 日以「糖尿病」收住。病程中否认服用噻嗪类利尿剂、呋塞米、阿司匹林、糖皮质激素等药物。入院后查体：体温 36.2℃，血压 107/69 mmHg，心率 85 次/分，查体合作，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻啰音，心率 104 次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力Ⅴ级，双下肢无浮肿，病理征阴性。辅助检查：入院后测指尖随机血糖：20.4 mmol/l。现有糖尿病诊断分型仍沿用 1999 年 WHO 标准，糖尿病主要可分为 4 大类型: 1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。该患者糖尿病自身抗体筛查均阴性，病程中从未发生过酮症、反复低血糖等，故临床特点不符合 1 型糖尿病。该患者有明显症状的时间仅 3 个月，根据糖耐量结果：自身胰岛素水平、C 肽水平极低，短期内胰岛 β 细胞功能几乎衰竭，考虑高血糖对胰岛细胞抑制所致，暂分型为 2 型糖尿病。根据指南，对于血糖较高的初发 2 型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状，可以短期使用胰岛素［1］。该患者为新发糖尿病，根据随机血糖、糖化血红蛋白、糖耐量结果，故选择胰岛素强化治疗方案。故给予持续性皮下胰岛素输注（CSII）。患者体重 67Kg，胰岛素总量时选用 0.5U/Kg，总量为：33.5U，然后 60% 量分配为基础量，40% 分配为三餐前大剂量。于 2020 年 1 月 6 号中午 15:00 佩带胰岛素泵：基础量：20U 三餐前大剂量：4U。经治疗后血糖控制平稳，于 2020 年 1 月 8 号下午报出院至上级医院诊治肿瘤问题。出院时降糖方案为：阿卡波糖片 50mg 每日 3 次，重组赖脯胰岛素注射液 4U 三餐前皮下注射，重组甘精胰岛素注射液 16U 晚睡前皮下注射。根据北京中日友好医院杨文英教授的经验，对于病程小于 5 年的 2 型糖尿病患者进行为期 2 周的胰岛素强化治疗，可使多数病例发生长期缓解［2］，经强化治疗约 1 个月左右胰岛 β 细胞功能会有所恢复，然后再次复糖耐量，此时再来评判患者真实胰岛 β 细胞功能更为合理。2017 年8 月新发表在《Diabetes Care》杂志上的一篇文章又详细介绍了一种新型糖尿病——3c 型糖尿病，是由胰腺炎症、胰腺肿瘤或胰腺手术引起的胰腺损伤导致［3］。一些学者认为 DM 患者本身胰腺癌的发病率高于非 DM 患者, 也就是说 DM 本身是胰腺癌发生的危险因素，但由于在这类人群中诊断 DM 的时间多在诊断胰腺癌的前两年之内, 因此多数学者认为, DM 可能是肿瘤发生早期某种因素作用的结果［4］。该患者入院后根据肿瘤标志物、腹部彩超结果，考虑胰腺癌肝脏多发转移，故此次血糖增高不排除胰腺癌引起。但我科经治类似患者较少，经验不足。以期国内外有更多大宗样本这类病例研究。[1] 杨国庆,母义明.2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南(2010年版)解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(03):47-51. [2] 张波,安雅莉,巩秋红,帅英,卜石,陈燕燕,张金苹,杨文英,刘雪丽,李光伟.短期胰岛素强化治疗诱导2型糖尿病患者长期缓解的预测因素[J].中华内分泌代谢杂志,2007,23(02):134-138.[3]肖新华.由特殊类型糖尿病谈未来糖尿病分型[J].医学研究杂志,2018,47(06):1-2.[4]李春霖.胰腺外分泌病所致的糖尿病[J].中国实用内科杂志,1999(12):715-717.投稿 | einsmeer@foxmail.com
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