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原创 nina、博文 医学界内分泌频道 收录于合集 #医学前线 4个 *仅供医学专业人士阅读参考 缓解糖尿病，靠减肥也能行！但得减对地方…… 但凡提到2型糖尿病（T2DM）的管理，都难以绕开生活方式干预——饮食控制、合理运动、减轻体重……合理的生活方式干预能够延缓T2DM进展、预防患者出现心血管并发症[1]。 近年来，以英国纽卡斯尔大学医学与代谢系教授Roy Taylor为首的一部分代谢病专家，提出了更加激进的观点——改变生活方式甚至能够治疗、逆转糖尿病！
图1 Roy Taylor DiRECT研究：减重10公斤后，超6成患者摆脱降糖药！ Roy Taylor教授认为，T2DM是一种可逆的疾病状态，通过以低热量饮食为主的生活方式干预，T2DM患者有望实现疾病缓解——不使用任何降糖药，血糖和糖化血红蛋白也能维持在正常水平。 2017年，他用一篇发表在顶刊《柳叶刀》的研究论文打响了减肥治疗糖尿病的第一响——这篇文章就是至今仍为学界津津乐道的DiRECT研究[2]。
图2 DiRECT研究文章截图 DiRECT研究纳入了306名超重/肥胖的T2DM患者，将他们的日常饮食替换成热量仅有850kcal/天（普通成年人一天的饮食热量一般不低于1400kcal）的代餐。 研究的第一年，46%的参与者实现了糖尿病缓解，并且病情缓解与体重减轻密切相关，体重减轻10公斤以上的参与者中有实现缓解的患者比例高达64%。随访一年后，仍有70%的患者在停用降糖药的情况下持续缓解[2，3]。 尽管这一数据已经相当可观，但我们仍然要问——为什么有些人复发，有些人没有呢？这其中是否隐藏着某种机制？ 想来Roy Taylor教授和他的同事也同样对这个问题感兴趣。 今年4月1日，他们在英国糖尿病协会报告了过去两年他们所进行的ReTUNE研究[4]的成果：减掉肝脏和胰岛的脂肪，是缓解T2DM的关键，而且这对体重正常的T2DM患者也适用！ ReTUNE研究：减少肝脏和胰腺脂肪，7成患者缓解！
图3 该研究也发表在国际期刊Cell Metabolism上 在T2DM大军中，约有10%的患者是体重正常甚至偏瘦的，ReTUNE研究就针对这一人群。研究招募了20名身体质量指数（BMI）低于27的T2DM患者，停用了他们的糖尿病药物，并且将他们的日常饮食更换为每日热量仅800kcal的膳食代餐（主要包含汤、奶昔和无淀粉蔬菜），进行3次周期性减肥治疗。 *周期性减肥治疗由持续2-4周的低热量饮食和4-6周的减肥维持期构成，一共需要循环3次才算完成治疗。在减肥维持期，患者将被允许逐步恢复正常的饮食。 在为期一年的研究试验中，研究人员使用磁共振成像监测了患者的重要身体成分变化，主要包括内脏脂肪（VAT）、皮下脂肪（SAT）、肝脏脂肪（Liver Fat）、胰腺脂肪（Pancreas Fat）、糖化血清总胆固醇（TG）、血清极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）等。
图4 MRI扫描下的肝脏 脂肪含量高（左），低热量饮食后脂肪含量大幅减少（右）[5] 12月的试验结束后，研究结果显示： 约70%的T2DM患者最终实现缓解，其中50%在第一个减肥周期后得到缓解。实现T2DM缓解平均需要减掉约8%的体重。 通过减重实现糖尿病缓解的患者，在停用所有糖尿病药物的情况下：糖化血红蛋白、空腹血糖均显著降低（图5）。 研究开始时，T2DM患者的肝脏和胰腺脂肪水平高于正常人群，但在体重减轻后，开始逐渐下降到正常水平。
图5 减重后缓解的T2DM患者指标变化 糖化血红蛋白：从 7.4 ± 0.2 降至 6.0 ± 0.1% ；p < 0.0001 空腹血糖：150.6 ± 11.8 降至 101.5 ± 2.7 mg/dl；p < 0.0001 在之后的随访中，研究人员还注意到，肝脏脂肪的变化直接决定了减肥治疗糖尿病的成败。 除了一开始就难以缓解的患者外，还有一部分患者从在12月后出现了复发（Relapser）。与持续缓解的患者相比，复发患者从试验第12月开始出现肝脏和胰腺的“复胖”（图6），而这一现象并未出现在持续缓解的患者中。
图6 复发患者伴随着肝脏和胰腺的“复胖” 注：持续缓解的患者也出现了肝脏脂肪的上升，但只有复发患者的肝脏脂肪与健康人群之间存在统计学差异 Roy Taylor教授表示，肝脏的复胖导致了更多的VLDL流向胰腺，促进胰腺的复胖和炎症，从而破坏胰岛β细胞功能，最终导致T2DM复发（图7）。而这种脂肪转移过程在正常的T2DM疾病进程中同样存在，这一过程，也是减重治疗T2DM的关键通路。
图7 肝脏、胰腺脂肪和糖尿病之间的关系 最新的ReTUNE研究显然揭示T2DM治愈的新思路——摆脱降糖药，单纯通过生活方式干预（主要是极低热量饮食）也能够实现糖尿病缓解。 专家访谈 医学界 这项研究所提到的方法操作性有多大？值不值得在中国临床推广呢？ 邹大进教授 中国人的T2DM其实还是分为4大类情况，那咱们就从这几类情况来分析： 第一大类患者的表现就是体重过轻，主要还是由于胰岛功能不好，大概占T2DM患者的15%左右。而这些BMI在21kg/m2以下的患者，是不适合Roy Taylor的研究，因为这类患者的主要问题是肌肉缺少，而不是体脂过多。 第二大类患者，也就是Taylor所讲的，体重指数正常但体脂超标的人群。体重指数正常，比如说中国人群BMI在21~25kg/m2之间。但泰勒的这项研究其实入选的平均BMI是在25kg/m2左右，对于中国来讲属于超重的人群，因此这一类患者如果其体脂百分比，男性超过25%，女性超过30%，且C肽水平又是比较好的，那么用Taylor的这种方法对于胰岛功能的逆转还是有非常大的可能性。 中国的糖尿病患者其实多数是超重的，那第三大类患者也就是BMI在24~27.9kg/m2之间，这类超重人群其实是占中国糖尿病的40%~50%，因此这一部分患者逆转的可能性，就相当于Taylor研究中的那类体重指数比较轻的患者，因为在国外，BMI到28kg/m2以上还是作为超重，但这一范围在中国就已经算肥胖了。 最后一大类就是中国的糖尿病患者BMI已经超过28kg/m2了，这是逆转的最佳人群。 所以按照这个比例来讲，15%的是比较偏瘦且胰岛功能不太好的患者，这些人是不可能逆转的；20%~30%的患者虽然体重指数基本正常，但是他们的体脂百分比也可能是超标的，因此这一部分患者也比较适合作为逆转的人群；然而最佳的糖尿病逆转人群当然是BMI大于24~28kg/m2之间的超重患者，这个占了将近40%左右；还有15%左右的患者完全是肥胖的患者。 因此综上所述，在国内，实际上我们有差不多接近70%左右的糖尿病患者，是可以通过Taylor的return研究来进行逆转治疗。 医学界 要想实现T2DM的逆转，需要满足哪些条件？有没有特定的方法？ 邹大进教授 在我们去年发布的《逆转2型糖尿病中国专家共识》中，我们对于T2DM有一个“ABCD”评估。 A代表Antibody，也就是抗体。我们一定要胰岛细胞的抗体是阴性的，如果胰岛细胞的抗体是阳性，就表明你存在免疫被破坏的情况，且这种情况目前还没有什么办法可以解决，所以我们第一个就得测胰岛细胞的抗体； B就是BMI。中国人的BMI最好是在25kg/m2以上，其逆转的可能性才会最大，如果你的BMI没有超过25kg/m2，但是你的腰围，男性>90cm，女性>85cm，也说明你的体脂是超标的，腹型肥胖是存在的，这个也是符合条件。所以在这一点上，BMI和腰围的指数都要了解一下。 C即C肽，需要测定空腹的C肽和餐后2h的C肽水平。空腹C肽一定要>1.1ng/ml，因为在这个水平之上，说明胰岛功能是在正常范围；餐后2h C肽>2.5ng/ml左右，就说明它的胰岛功能是超过正常基线（空腹值的2.5倍以上），但并没有损害得非常严重； D则代表Duration，即糖尿病的病程，最好是新诊断的糖尿病患者，病程5年以内的患者实现逆转的机会是非常大的。 所以，如果想给患者做逆转治疗，最好首先对患者进行“ABCD评估”，评估患者是否符合这些逆转的条件，以此来保证治疗的有效性和合理性。 医学界 在日常生活中，糖尿病患者怎么做才能保护胰岛β细胞功能，做好糖尿病自我管理呢？ 邹大进教授 我们都知道，胰岛β细胞功能的衰退是使得T2DM发生与发展的中心环节之一。因此，保护和维持胰岛β细胞的正常功能也是逆转T2DM的关键所在，而目前我们医学界对于β细胞的损伤因素是非常明确的。 第一个就是熬夜，它会使得β细胞得不到到充分的休息。因为在熬夜的情况下，拮抗胰岛素的一些升糖激素都会分泌增多，这样就使得胰岛细胞需要继续分泌大量的胰岛素来对抗这些应激激素。 第二个就是胡吃海喝。经常吃夜宵，或饮用甜、碳酸饮料，这些对于胰岛的伤害是非常大的。现在许多年轻人都是饮料不离手，甚至日常当水喝，这种做法是非常不可取的。当你及时停止这些不良的饮食习惯之后，胰岛功能也有被修复的可能。 第三个就是肥胖。我们中国目前青少年肥胖率直线上升，中、小学都大部分都是只注重学习，却没有注重体育锻炼，使得身体的肌肉成分很少，而脂肪的体脂百分比却是远远超标。 按照Taylor的说法，脂肪一多，它就会往肝脏沉积，导致脂肪肝；而脂肪肝又会把脂肪以极低密度脂蛋白的形式将其输入到胰腺，使得胰腺内沉积的脂肪越来越多，最后这种沉积就会干扰胰岛功能，造成了脂毒性的情况；而肥胖还会引起所谓的“胰岛素抵抗”，即胰岛素降血糖的作用打了对折或者打了三折，使其不能很好的处理血糖，此时人体为了更好的处理血糖，就拼命的、不间断的分泌更多的胰岛素来保持血糖的稳定。但久而久之，这种情况就会带来非常严重的胰岛功能衰退，最终会导致糖尿病。 第四个就是不运动。经常静坐或躺着，平时不运动，胰岛功能也无法承受。 第五个，情绪差。平时应做到不急、不躁、不焦虑，拥有良好的心态和睡眠状况，也能减少情绪和经常的应激状态给胰岛功能带来的伤害。 这些伤害胰岛β细胞的不良因素，我们可以用一副对联来总结：上联“胡吃海喝不动”，下联“应激熬夜肥胖”。所以，胰岛功能的保护实际上跟我们日常的生活是紧密相连的。当我们把这些容易使胰岛素发生抵抗的因素去除了以后，糖尿病也就不大容易会发生。 采访专家
邹大进 同济大学附属第十人民医院教授、主任医师，博士生导师 同济大学医学院肥胖研究所名誉所长，上海市甲状腺疾病研究中心主任 2017年首届国之名医，中国医师协会内分泌代谢医师分会第一至第四届副会长，中国医师协会肥胖专业委员会首任主任委员，中华医学会第六、七、八届糖尿病学分会副主任委员，中华医学会糖尿病学分会肥胖学组首任组长，《中华糖尿病杂志》第二、第三届副主编，《上海医学》第六届副主编，第二军医大学长海医院内分泌科前任主任（1999-2013） 上海市医学会糖尿病学会前任主任委员，上海市医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员 曾获：军队科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖等 主编专著有：《实用肥胖病学》、《你能战胜糖尿病》、《糖尿病并发症防治》、《糖尿病与高血压防治新策略》等 研究方向：肥胖与逆转2型糖尿病 参考文献： [1]Li, Xiaojue et al. Journal of diabetes vol. 11,7 (2019): 593-598. doi:10.1111/1753-0407.12887 [2]Lean, Michael Ej et al.Lancet (London, England) vol. 391,10120 (2018): 541-551. doi:10.1016/S0140-6736(17)33102-1 [3]https://www./about_us/news/weight-loss-type-2-diabetes-remission-direct-latest [4]Al-Mrabeh, Ahmad et al.Cell metabolism vol. 31,2 (2020): 233-249.e4.doi:10.1016/j.cmet.2019.11.018 [5]https://www./research/research-round-up/research-spotlight/research-spotlight-low-calorie-liquid-diet [6]https://www.england./diabetes/treatment-care/low-calorie-diets/ 本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨博文 本文采访及审核专家丨同济大学附属第十人民医院 邹大进教授 责任编辑丨曹前 版权声明 本文原创 -End- |
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