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中医在数千年之前，面对复杂人体，探索出来一系列的独特认识方法，用今天的科学方法论加以研究，仍然有很多智慧之处，可以加以借鉴，继承发扬。比如，中医善于运用的取象比类方法，有的时候就不可替代。中医对于人体脏腑进行虚拟化模型方法处理，所以中医的脏腑概念不同于西医的解剖概念。中医很多术语属于定性描述，无法进行定量化规范，但是通过“模糊集合”，这些定性的模糊概念，就能表示一个具体的清晰概念。现代医学“分而治之”的分子靶点治疗，在方法论上有不得要领的巨大缺憾，中医学的“合而治之”具有高度智慧。 中医模型方法的方法论意义是很值得重视的。中医“理论造模成功”之后，再通过研究模型来揭示原型的形态、特征和本质，是逻辑方法的一种特有形式。模型方法是把认识对象作为一个比较完整的形象表示出来，从而使问题简明扼要，以便窥见其本质。 主题词： 中医、方法论、模型、模糊集合、黑箱理论 人体是一个极为复杂的巨系统，生理病理变化的数据非常多，如何揭示人体的健康状态，如何治疗人体的疾病，的确是很不容易的事情。然而，在数千年之前，中医学就建立了一整套理论、方法，安全有效地解决了很多临床问题，其中的理法方药所富含的方法论意义，值得我们重视。笔者长期从事有关研究，得出了一些初浅的认识，希望求正于海内方家。 一、“取象比类”有时不可替代 相同的研究对象，可以使用不同的研究方法，有的方法可能比较恰当，有的则不太恰当。中医研究人体时，运用取象比类的研究方法，这个方法与西医的解剖实证相比较，往往被认为是很原始的初浅方法，其实这是一种误解。 人们研究客观事物的时候，有的时候无法接近这个对象，既不能研究它的内部结构，也不能分析它的物质组成，比如太阳、月亮就是这样的。因此，靠研究客观物质的外表和属性来认识，就形成了“取象比类”的方法。它是人类取得理性认识，进行理论创新的基本方法。 尽管古人既到不了月球，也去不了太阳表面，但是“候之所始，道之所生”，他们对太阳、月亮进行了非常长久而深入的研究，得出了智慧的结论。他们不仅看到了日月的运动和变化，东升西落永不停止，而且看到月亮的圆缺，日影的伸缩。后来逐渐知道，这种变化是很有规律的。尽管每一天都有日出与日落，但是每一天的太阳都是不一样的。太阳投照在地上的影子尽管每天相差无几，却可以测量出这种盈缩的变化来，日复一日，就有了寒暑的不同，也有了与之相应的万物周期变化，这就是“反者，道之动”。“反”就是往复，就是“可重复”性；有重复出现的变化现象，就有规律性的“道”存在于其中。 古人通过“立杆测影”，还进一步总结出阴阳学说，建立起一整套日影、月历、岁润的学问。当然，这些研究太阳月亮的人，也是前赴后继、世代相传的，从黄帝到两汉，他们的“职称”就换了好几次，有的叫羲和，有的称重黎，也有的叫司空、天官、望气。 我们以往说“天之大德曰生”，这只说对了一半，是不够全面的认识。其实，“天之大德”还有“杀”的一面。因为只有生而没有杀，地球就会“超载”，天下成了仙境，人们也就无需研究规律了。正因为“天之大德”还有杀的一面，所以才有了四季分明的万物，中医学里的“六气”与“六淫”才能统一起来，否则就只有六气，而不会有六淫。《素问》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本。”这就是取象比类得出来的认识，而不是深入事物的内部结构才研究出来的规律。 水与火，本来是两不相干的东西，但是中华民族的先人们，往往把它们连在一起说事，说水能克火，又说火能暖水，要水火互济。更有智者，提出来“水火者，阴阳之征兆也。”再进一步，把水与火和金、木、土联系起来，代表天地之间万物的运动和相互联系，形成了五行学说。以之表达世间万物的并存、互助、制约的关系，以便达到“适中”与“和谐”。它们之间不能互相取代，也不能一个因素过分强大，或者一个因素过分弱小，不能出现兼并一行的现象；一旦出现过分的强弱偏失，就会互相制约，使之回归到平衡状态。这种“万物并生而不相害”，多元并存、广泛联系的思想，浸透于整个先民的思想深处，甚至武侠小说里的神仙，在幻想着自己如果武功盖世，就可以“跳出天地外，不在五行中”，成为世外高人。中医研究、认识人体，自然也不能脱离阴阳、五行学说的指导，这是很先进的世界观。 人体是一个整体，这个整体向内可以进一步细分下去，划分五脏六腑、皮脉筋骨肉、气血精津液，也可以向外与天地、四时、五味、五色、五音、五谷、六气等发生广泛的联系。中医的“整体观”为什么一定要与自然、社会环境相联系呢？这是因为中医是从“生成论”出发来研究人体的，而不是从主观与客观的对立思想出发的，不是解剖学的“构成论”。 生成论研究生命，一定要看生命存在的环境条件，这是古人在与大自然的长期接触之中所获得的知识。农牧业文明，是一个低级的可持续发展的文明，当时只能看到自然条件来对于动植物的影响，而不可能对于动植物的结构进行深入剖析和广泛地改造。生命的动植物为何能够生长、壮大？为何枯、萎消亡？除了从动植物本身找原因之外，都需要用环境条件进行解释。动植物本身的原因，可以从周围同样的个体那里，靠取象比类获得；而整个群体的变化原因，只能从周围环境的变化来认识，这同样需要取象比类的认识方法。 取象比类所抓住的“象”，不是偶然的、表浅的东西，而是整体所涌现出来的特征，是其组成部分所不具有的。水分子所表现的特征，不能用其中的两个氢原子来解释，也不能用其中的一个氧原子来解释，不是它们简单相加之后的综合表现。人体也是一样，人的生命特征，只能用整个生命来表征，任何一个肢体、脏腑、器官、组织、细胞都不能代表人体，人体不是这些组织器官的简单“组合”，也不是它们无序的“加合”。即使有人的完整的活身体，没有人的思想，仍然不是完整的人，世界各地的“狼孩”不能融入社会生活就是证明。 中医研究人体在病理状态下的证候，尽管使用的是取象比类的方法，而不是物理化学的物质属性，这种方法正好适合用来表征生命状态，所以显示出永久的普适性。相反，物理化学方法尽管更“实证”，但是如果过分精细下去，以“纳米级”的物理化学精确度，来观察人体的各项指标，不仅“大材小用”是浪费，而且只从物质结构寻求人的整体性质，排除人体生命的自组织能力，把人体作为可以任意改造的“加工底物”，对病人说“这个病，有这么多检查结果，给你说，你也不懂；你就任由我们处置吧。”这不符合“以人为本”的精神，也是行不通的。 二、虚拟化模型方法是中医的智慧 通过制造模型的方法进行科学研究，是对于现实世界的事物、现象、过程或系统的简化描述，或其部分属性的模仿。这时往往舍去了原型的一些次要的细节、非本质的联系，以简化和理想化的形式，去再现原型的各种复杂结构、功能和联系，是连接理论和应用的桥梁。从思维方法上遵循化繁为简的原则，把复杂的实际问题转化为理想的简单问题。这种方法在中医学里早就有所应用，只是没有明确提出来这个名称而已。 比如，中医把人体看作一个小天地，有结构，有水火，有运动，有变化，有相互之间的联系，这是因为有“人以天地之气生，四时之法成”，制造模型的基本法则决定的。因为《易·系辞》说“法象莫大乎天地，变通莫大乎四时，悬象著明莫大乎日月。”因此，中医说“天有三百六十五日，人有三百六十五节”，“地有十二经水，人有十二经脉”。“ 五脏之象，可以类推。”人体的五脏六腑，因为象地气、天气的不同，就有了阴阳的区别，而且也有了“藏精气”与“传化物”的不同分工。人体的奇恒之腑，由于“藏于阴，象于地”，在功能上也是“藏而不泻”。在结构上，人体上为阳，下为阴；左为阳，右为阴；气为阳，血为阴；热为阳，寒为阴。因为人体的标准体位“坐北而朝南”，太阳东升而西落，所以说“左右者，阴阳之道路也；水火者，血气之男女也。” 由于中医把人体看作一个小天地，尽管“天至广，不可度，地至大，不可量。”但是“气合而有形，因变以正名。天地之运，阴阳之化，其于万物孰少孰多，”是可以通过研究模型，类推而得其大要的。因此才有了“脏象”学说。中医的五脏，因为能与春气、夏气、秋气、土气、冬气相通，能与五色、五味、五声相合，才使得中医的脏腑，从解剖实体升华出来，成为一个没有边界、没有具体结构、没有一定形态的“关系型脏腑”，是一个被“虚拟化”处理了的脏腑概念，不再是一个个具体的肉质器官了。 每一个人的阴阳变化，气血脉象，既有四季的节律，也有月节律与日节律。中医认为，五脏与四季气候相关，经脉与大地的江河有关。并且人体与万物的生长壮老死一样，五脏之气也是随着时间的推移而有规律地变化，螺旋形上升，有始有终，是一个“神转不回，回则不转”的历史过程。 中医通过模型认识法，把人体的生理病理过程，都做了虚拟化处理，建立了一系列的“理想化模型”，完成了对于人体的认识，形成了“标准化的虚拟人体模型”。并进一步用这些系列人体虚拟模型，解释各种生理病理现象，指导中医临床工作者，进行具体的诊疗活动。 中医模型方法的方法论意义是很值得重视的。中医“理论造模成功”之后，再通过研究模型来揭示原型的形态、特征和本质，是逻辑方法的一种特有形式。模型方法是把认识对象作为一个比较完整的形象表示出来，从而使问题简明扼要，以便窥见其本质。这就是中医不打开人体，却能够认识人体生理病理状态，使用化学成分极为复杂的药物，取得安全有效治疗效果的原因所在。 三、中医通过“模糊集合”走向清晰 中医学里有许多概念属于“模糊概念”，这种模糊性不是“概念内涵模糊”，说不清楚概念的定义，而是指这个概念的外延不确定，其所包含的内容因素众多，难于界定其外延的具体范围，或者事物本身处于变化过程之中，事物的界限不清晰，所以就要使用模糊概念。比如，疼痛、乏力、气短、不欲食、痞闷、恶心、严重失眠、轻度恶寒等等，都不是一个界限分明的概念。 模糊性的产生，是由于客观世界的复杂性决定的，从而造成判断的不确定性。在日常生活中，经常遇到许多模糊事物，没有分明的数量界限，要使用一些模糊的词句来形容、描述。尽管如此，人们在生活里大量使用这些模糊概念来描述客观事物，并不影响交流思想，比如说“一个高个子小伙子，看见树下站着一个漂亮姑娘，他的心情马上高兴起来。”其中，够什么标准才是“高个子”？多大年龄才是“小伙子”？怎么才算“漂亮”？“心情”如何衡量？“高兴”如何判定？这些都属于模糊概念，不容易界定。但是，由这些模糊概念组成的句子，并不影响人们理解这一段话所表达的准确含义。因为其中运用了“模糊集合”的方法，是把几个模糊的概念集中在一起运用的，而不是单独使用一个模糊概念。一般来说，人脑具有处理模糊信息的能力，善于判断和处理模糊现象。 模糊集合也叫“模糊集”，这个理论是1965年美国自动控制专家查德(L. A. Zadeh)教授，首先在论文《模糊集合》里提出来的，为处理分析“模糊”概念的数据，便产生了模糊集合论。根据集合论的要求，一个对象对应于一个集合，要么属于，要么不属于，二者必居其一，且仅居其一。这样的集合论，其本身虽然无法处理具体的模糊概念，但是几个模糊概念加在一起，就准确地表达了一个对象。为处理这些模糊概念而进行的种种努力，催生了模糊数学。模糊数学的理论基础是模糊集。 模糊集合论的提出虽然较晚，但目前在各个领域的应用十分广泛。实践证明，模糊数学在农业中主要用于病虫测报、种植区划、品种选育等方面，在图像识别、天气预报、地质地震、交通运输、医疗诊断、信息控制、人工智能等诸多领域的应用也已初见成效。从该学科的发展趋势来看，它具有极其强大的生命力和渗透力。 中医学对于模糊集合的运用，有着悠久的历史。恰如河北名医刘亚娴教授在《刘亚娴医论医话》一书之中所指出的：“《伤寒论》广泛使用的是模糊概念（即没有明确外延的概念），如发热、恶寒、汗出、脉浮-----这是为什么呢？我们知道，模糊性的产生是由于所描述的系统大而复杂，变量及参数众多所造成的。它是多个变量综合的结果，不是单一变量的特性；是系统整体的表现，不是局部和个体的特点。” 张仲景对于伤寒病的诊治论述，充分运用了模糊集合的方法，每一个证候都不是孤立地表述的，比如发热，如果与恶寒同时出现，就是伤寒太阳表证；如果发热与恶寒交替出现，就是半在表、半在里的少阳证；如果只发热而不恶寒，就是阳明里热证。诊断与鉴别诊断，界限很清晰，不会模棱两可，含糊其词。进一步说，虽然都是发热恶寒的表证，如果身痛无汗，脉见浮紧，则需要麻黄汤治疗；如果发热恶寒，兼有汗出恶风，鼻鸣干呕，脉浮缓，就不能使用麻黄汤，而必须使用桂枝汤。除此之外，随着模糊概念的变换，证候也随之而变化，治疗也必须相应地有所调整，这就是“随证治之”的辨证论治思想。因此，《伤寒论》也就出现了众多的桂枝汤类方、麻黄汤类方、柴胡汤类方、承气汤类方等一系列的加减变化。 当然，张仲景也有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的特殊用法，尽管不是“模糊集合”方法，也是与有“纳入标准”的现代医学不一样的诊断方法。 中医的八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，都是经过“模糊集合”而形成一个一个的确切认识，依靠“模糊集合”使“模糊概念”走向清晰，能够准确表述某一个具体的病理状态。靠着“模糊集合”形成的病证诊治思想，中医学者之间就可以无障碍地进行交流，师徒之间也可以进行学术传承，从而不断发展学术，不断丰富辨证论治的内容，也就使中医解决临床问题的能力不断提高。 刘亚娴教授说：“用模糊数学研究中医理论和临床工作，尚是一个新课题。”如果“模糊集合”方法能够引起大家的兴趣，不断积累经验，并与人工智能相结合，假以时日，必将有助于中医学术的繁荣。 四、“灰箱理论”更符合临床实际 中医学在研究人体生理和病理的时候，大量使用了“黑箱方法”。就好像老农挑西瓜，以不打开西瓜为前提，推测西瓜的内部情况。这时就要观察西瓜的外部特征，需要摸手的感觉和敲声响，收集一些反应出来的信息，进行判断，这就是“黑箱方法”。这个方法，在日常生活里是经常被运用的，不仅中医判断病情要用它，就是屠夫买猪贩牛，农民种地养花，军人了解敌情，门卫询问来客，也离不了黑箱方法。但是，把这种方法上升到理论高度，能够融入现代科技体系之内，就不是一般人所能做到的。 对于内部结构尚不能直接观测，只能从外部去认识的客体，控制论创始人维纳起先称它为“闭盒”(Closed Box)，后来艾什比、维纳又称它为“黑箱”(Black Box，又译为“暗盒”)。当然，黑箱的概念是相对的。买到手的西瓜，回到家里切开吃，就把黑箱变成了“白箱”；今天无法了解的内部情况，日后手段进步而真相大白的时候，也就把黑箱变成了白箱。 研究黑箱形成了认识论和方法论的重要课题，由此发展成一种研究事物的黑箱方法，形成了黑箱理论。中医学经过长期的探索，逐渐熟悉了人体的各种功能，创立了脏腑经络学说，总结出一套通过望、闻、切、问了解病情，根据外在证候辨证施治的诊疗技术和理论，就是运用黑箱方法的典型，只是当时“有其实而无其名”。 控制论黑箱方法一般包括3个基本步骤：确认黑箱、考察黑箱、阐明黑箱。即利用系统的输入、输出，观测试验的数据，参考原先对系统的知识，建立研究对象的模型(框图模型、动态登记表，数学模型等)，然后对系统的功能特性，进行定性、定量和静态、动态的分析评价，对系统的未来行为做出某种预测，对系统的内部结构和机理做出某些推测和假说。这就是系统辨识。 其实，现实生活里完全的黑箱与白箱，都是不常见的，常见的是“灰箱”。“灰箱”就是“半知半不知”，而且随着认识的深入，原来以为是白箱的事物，就变成了黑箱或者灰箱。 《灵枢·经水》说：“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”在肉眼可见的标准下，《内经》作者对于人体的认识是很自信的。《难经》作者也把各脏腑的大小长短、厚薄重量称量出来，显然他们自己认为对于人体的认识处于“白箱水平”。然而，西方医学的传入，首先使王清任为代表的一批中医学家丧失了对于人体解剖的自信，认为经典对于人体的认识，至多是一个“灰箱”，绝对不属于白箱水平。 西医靠着解剖与化验的精细、实证，在进军中国的时候得心应手，所到之处不仅“如入无人之境”，而且“海归派”学者为之鸣锣开道，中医的处境陷入了困难。其实，解剖化验的精细与实证，仅仅是一个“模型”，充其量只是一个标准的“虚拟人体”结构，而不是每一个医生所面对的具体患者的“白箱展示”。 其实，一个人无论患了什么病，他（她）体内的组织结构、物理化学变化的细节是不可能完全“白箱化”的。比如，中医说的胸痹，西医诊断为冠状动脉硬化性心脏病，可以通过心导管造影，或者开胸探查，明确地看到局部的粥样斑块，似乎已经达到了白箱水平。但是，这个斑块内部的结构如何？它的稳定性怎样？何时将会发生冠脉事件？这个人的斑块是如何形成的？始动因素是什么？现有影响疾病转归的因素有多少？到底如何治疗才是最佳的选择？如此等等的疑问，在只能证实“有病灶”可见的白箱里，都是未知数。那么，这个所谓的白箱诊断，也就成了黑箱，至多是一个灰箱。 微生物感染引起的呼吸道炎症，按道理说，治疗应该有针对性，不仅要区分是细菌还是病毒，而且要培养这个细菌，得出它对于何种抗生素最敏感？需要多大剂量的药物才既不多用，又不少用？精确度是以克为单位，还是以毫克为单位？这样“白箱水平”的治疗，世界上还没有一家医院可以做到。针对病毒感染的“分子靶向”药物，如果能够做到的话，几乎难于登天。临床医生面对病人的紧急病情，也不允许达到最精细的白箱水平。所以，世界上最现代化的西医医院，其治疗的实际状况也是“灰箱水平”。 中医对于脏腑解剖的认识，尽管不是十分精细，但是已经达到“确有其物”的程度，不是向壁虚造，已经属于灰箱水平的认识。中医对于人体升降出入的认识，尽管没有物理化学分子水平的描述，但是其气血循环、水谷代谢、津液输布的理论认识，都是“大体不错”的灰箱水平知识。而且这种灰箱水平知识，与中药方剂理论关于药物气味、升降浮沉、寒热归经的灰箱水平知识，是互相匹配的，可以丝丝入扣地密切契合，彼此互动，达到自洽，取得良好疗效。 如果抛开中医的灰箱理法方药知识，必须以分子水平为标准白箱，那么，中医所说的辨证论治的物质基础，中医所运用方药的分子机制，将会成为天文数字的海量数据，既不便于“客观化”，也是大量社会资源毫无意义的浪费，病人与医生更是无法从中得到明晰的认识。 面对黑箱的时候，中医不会无奈；面对灰箱，我们应该更有信心。 五、“合而治之”彰显中医智慧 在讨论中西医思维方式区别的时候，以往强调中医依靠整体综合，而西医注重分析还原，这有一定的道理，但也不是绝对的。中医里边也有分析还原的方法，比如对于人体的躯干和四肢，中医也要运用解剖分析的方法，划分五脏六腑、皮脉筋骨肉，界限分明，而不是混沌不分；西医的解剖，也是从人的整体性出发，不断地深入解剖组织细胞，并试图重新构建一个整体性的认识，神经、免疫、内分泌体系的建立，就是以整体论思想为指导的。中西医尽管都有分析与综合，整体与还原的方法，但是，其临床思维还是有很大的区别的，突出的表现在对于疾病的治疗上，中医强调“合而治之”，而西医重视“分而治之”。 假如一个头痛的患者，中医接诊的时候，尽管也要运用分析的方法，区分其是外感头痛，还是内伤头痛；分析其气血、寒热、虚实的不同；分析其所属经络脏腑的区别，然后加以治疗，似乎运用的都是分析的方法，与西医的分析方法大同小异。但是，中医的分析，为的是综合，是把全部的证候表现都囊括进来，这还不够全面，还要进一步考虑病人的饮食、睡眠、气力、情绪、气候等因素，也就是把“表征生命性状”和影响生命的一切因素，“全部信息”都纳入进来考虑，才能得出最符合病人实际状况的正确判断。当然，这“全部信息”有主次，“抓主证”的辨证方法，在中医临床上也经常被人们所运用。但是，西医“抓主证”分析病情，比中医做得更彻底。 西医见到头痛的患者，也是运用分析的方法，要区分这是什么原因引起的，是血压、炎症、肿瘤、供血不足、神经衰弱等原因之中的哪一种，然后就做一系列的检查，要一一排除疑似者，所运用的“去伪存真”的排除法，就是要排除各种临床表现，找到最直接的内在原因。也就是说，在中医看来都有关系的症状，在西医这里只有作为线索的意义，在确定诊断的时候，这众多的症状都是很肤浅的现象，没有多少诊断意义，一旦内在的病灶、病理关键因素找到了，这些症状就会迎刃而解，根本不需要认真对待，更不需要加以一一关照解决。所有针对症状的措施，在西医的目光里都是分散目标的、不着边际的“乱作为”。 中医的“合而治之”与西医的“分而治之”诊疗思想，在临床工作中的冲突是很严重的。因此，西学中人员、中医的新毕业生们可能一直处于很矛盾的选择之中，想找一个治疗某某病的秘方，一直找不到；所以就希望扩大样本，多筛选一些“有希望”的方剂，用“循证医学”来发现“真正能治病”的药方。这种天真的想法屡屡碰壁，关键是对于中西医的临床思维特点认识不足。 不同的诊疗思想，指导着不同的临床实践，各有特色，也各有优缺点。 中医“合而治之”可以充分利用人体的自组织能力，而不至于顾此失彼，攻其一点不及其余地失于偏颇；使人体的自调节、自修复能力达到最大化、最优化；使病人从偏离健康的疾病状态，重新回到生理的和谐、适中状态，并维持这种健康的状态。 西医“分而治之”面临方法论的困难，因为即使是高血压引起的头痛，降压药也有几大类，选择哪一种最合适，也需要因人因时而异；是用单一一种药物，还是几种药物合起来使用，也不是用理论推断就可以解决的问题。更何况，高血压只是一种结果，而不是最初的原因，引起高血压的因素也不是单一的“线性关系”，而是非常复杂的多因素调节的结果。各种慢性病的形成，本身已经是复杂原因引起来的了，更何况细致检查起来，一个老人的不同组织器官，可能同时存在多种慢性病，或者有许多难以计数的指标偏高、偏低。临床医生面对如此复杂局面，应该如何“分而治之”一一应对？如果都是分子靶点的治疗，这众多靶点背后的化学药物，将成为“乱箭齐发”，是人体难以承受的严重化学污染。 “丸散膏丹，神仙难辨”的“合而治之”，其背后有着“一揽子解决”的智慧；“分而治之”尽管方便快捷，但是简单应对“可重复性强”的背后，却控制不了“一因多果”，或者“多因一果”的复杂局面。 |
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