【运医】肩袖损伤诊断和治疗（纯干货）

一、肩袖损伤定义

        肩袖（Rotator cuff）损伤由Smith于1834年发现并命名，指组成肩袖的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的损伤。肩袖是由4条肌腱共同组成的功能复合体，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。

        冈上肌主要功能是肩关节外展，需要三角肌等协助。冈下肌和小圆肌的主要功能是肩关节外旋；肩胛下肌的主要功能则是肩关节内旋，旋转袖由此而来。

二、肩袖损伤的病因

1、外撞击：肩关节前屈外展时，肱骨大结节和肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎，甚至肩袖撕裂。肩袖撕裂最常发生于冈上肌前端。

2、内撞击：肩关节外展90度并极度外旋时，肩袖止点关节侧与后上盂唇发生撞击，导致两者的损伤。

3、组织退变：局部缺损导致肌腱退变，进而发生肩袖撕裂。

4、严重创伤：

5、过度使用：由于体育训练，过度使用肩关节，不断重复过肩动作比如棒球投手、羽毛球运动员等，导致肩袖损伤。

三、肩袖损伤分期和分型

（一）肩袖损伤常用的是Neer分期：

•   1期：肩袖水肿出血期，肩袖尤其是冈上肌的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中最为典型；

•   2期：肩袖纤维化和肌腱炎炎性过程向纤维化过程（纤维变性和肌腱炎）转化，25-40岁患者多见；

•   3期：肩袖（部分或完全）撕裂，骨赘形成，多见于是40岁以上患者。

（二）肩袖损伤有多种分类。

        根据深度可分为部分性肩袖损伤和全层肩袖损伤。部分性肩袖损伤又可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤和肌腱内损伤。

• 全层肩袖损伤POST分型：

• 小型损伤<1cm;

• 中型损伤，1-3cm；

• 大型损伤，3-5cm

• 巨大损伤，>5cm.

• 全层肩袖损伤Gerber分型：

• 小型损伤，仅涉及一条肩袖肌腱

• 巨大损伤，涉及两条或两条以上肩袖损伤；

• 不可修复性损伤，涉及两条或两条以上肩袖损伤，并且MR提示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60度仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。

• 按照撕裂的形状

  分为新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回缩性/不可移动性撕裂。

•    巨大肩袖定义

• 北美通常应用Cofield的定义即大于5cm的肩袖损伤称为巨大肩袖损伤。

• 欧洲更倾向于使用累及超过2根肌腱的损伤称为巨大肩袖损伤。 

四、临床表现

1、肩袖损伤主要临床表现为肩关节疼痛、力弱和活动受限。

     疼痛通常在肩关节前方或外侧，过头动作加重；夜间疼痛为特征表现，甚至无法睡眠。活动受限主要为上举受限最常见。特征表现为主动活动受限，被动活动受限不明显，但是如果合并肩关节粘连，可均受限。可伴有肌肉萎缩。

2、临床查体：视、触、动、特殊检查。

（1）视诊和触诊

      慢性损伤患者可看到冈上肌或冈下肌萎缩。部分患者可触及捻发感。触诊需要同时检查肩锁关节、肱骨大结节，结节间沟的压痛，看是否合并肩锁关节、撞击或肩袖损伤、二头肌肌腱炎等病变。

（2）活动度

• 活动度检查应包括主动和被动活动度检查，患侧与健侧对比。

• 肩关节活动度包括前屈上举、后伸、外展上举、体侧内旋、体侧外旋、外展90度外旋、外展90度内旋和体侧内收等。临床上一般主要进行前屈上举、体侧内旋和体侧外旋检查，基本代表肩关节各方向活动度。

• 主动活动度小于被动活动度常提示肩袖损伤或者神经损伤，如减少一致，要与冻结肩鉴别。肩袖损伤最常出现上举和内旋受限，而出现外旋异常增大往往提示肩胛下肌全层撕裂。

（3）特殊检查

1. 冈上肌：Jobe test，坠臂征

2. 冈下肌和小圆肌：外展0度或90度外旋抗阻；外旋迟滞试验；吹号征等。
   

3. 肩胛下肌：

• Lift-off test
  

• Belly Press test
  

• Bear Hug
  

• 外展90度或中立位内旋抗阻

    a、冈上肌检查

• Jobe test：也称为空杯试验（Empty can test），肩关节水平位内收30°，冠状位外展80～90°，肩内旋，前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时对抗上抬，检查者于腕部施以向下压力，患者觉疼痛、无力为阳性，提示冈上肌损伤。

  

• 坠落征（Arm drop test）：被动抬高患臂至外展上举90～100°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性，提示冈上肌损伤及巨大肩袖撕裂。

  

    b、冈下肌和小圆肌检查

• 0度外旋抗阻试验（External rotation resistence strength test），患者肩处于内收位，屈肘 90°，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧，若出现肩部疼痛则为阳性，也提示冈下肌、小圆肌损伤。

  

• 90度外旋抗阻试验（Patte’s test）：肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋，不行者为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。 
  

  

• 外旋迟滞试验（External rotation  lag test），患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

  

• 吹号征（Bugle sign）：正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿即为阳性表现，提示冈下肌及小圆肌巨大损伤。 

  

   c、肩胛下肌检查

• Lift-off  test：也称为背后推离试验，患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。如果患者抬起无法保持，则为迟滞试验阳性。

  

• 压腹试验/拿破仑试验（belly press/Napoleon sign）：，患者将手放置于腹部，手背向前屈肘90°，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。

  

• 熊抱试验（Bear hug test）：患侧手掌搭在对侧肩上，手指伸直，手掌朝下。检查者抓住患者腕部抬高施加外旋力量，患者用内旋力量对抗。如果力量减弱，手不能维持在肩上，为熊抱试验阳性。提示肩胛下肌损伤。 

  

• 0度内旋抗阻试验
  

• 

五、影像学检查

    1、X线片：一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/3骨质硬化、肩锁关节退行性变、肩峰肱骨头间隙变窄和肱骨头上移。

    2、B超：无创、经济。准确性对操作者依懒性强。

    3、MR检查：最常用。

    Goutallier1994年基于CT检查对肩袖肌肉脂肪浸润做了分级。目前也用于MR分级。

    脂肪浸润程度（Goutallier分级——脂肪与肌肉的比例）

• 0 级：未见脂肪浸润；

• I 级：少量脂肪浸润；CT和MR可见少量脂肪条带；

• II 级：＜50% 脂肪浸润；脂肪量小于肌肉量；

• III 级：50% 脂肪浸润；脂肪量和肌肉量相等；

• IV 级：＞50% 脂肪浸润，脂肪量多于肌肉量。

    4、肩关节MR扫面层面
    （1）斜冠状位：取横断位作为定位像，平行于冈上肌腱长轴，主要评估冈上肌。

    （2）斜矢状位：垂直于冈上肌长轴，观察肩峰形态及喙肩弓，观察肩袖4个组分的短轴断面。

    （3）轴位：平行于关节盂/垂直于盂肱关节，主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌及小圆肌。 

六、治疗方法