『8分钟创伤』一文读懂：儿童孟氏骨折治疗策略

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孟氏骨折最早由Giovanni Monteggia在1814年报道，后Bado将孟氏骨折分为4型，即我们目前最熟悉的孟氏骨折Bado分型。

Ⅰ型孟氏骨折是尺骨干部任何部位的骨折向前成角，伴有桡骨头向前脱位，是最常见的类型；

Ⅱ型孟氏骨折是尺骨干部任何部位的骨折向后成角，伴有桡骨头向后脱位;

Ⅲ型孟氏骨折是尺骨干骺端骨折伴桡骨头前/外侧脱位，或尺骨冠状突以远骨折伴桡骨头外侧脱位； 

Ⅳ型骨折是尺桡骨近端1/3同一平面骨折伴桡骨头前脱位。

孟氏骨折占到了全部儿童肘关节损伤的1.5-3%，发病高峰在4-10岁。孟氏骨折的治疗方法主要包括了闭合复位石膏固定保守治疗，桡骨头复位弹性髓内钉固定尺骨骨折，桡骨头复位切开复位钢板固定尺骨骨折三种治疗方式。本文作者对于孟氏骨折的治疗流程个人经验进行了综述。

诊断

• 对于上肢过伸前臂旋前着地这一典型损伤机制的患者，肘关节周围肿胀压痛伴肘关节活动受限患者应怀疑孟氏骨折。

• 孟氏骨折的诊断还依赖标准的正侧位X线。标准的正位要求肘关节完全伸直，前臂旋后；标准的侧位要求肘关节屈曲90度，前臂中立位，上肢完全放在台面上，透视范围应包括肘关节及腕关节。

• 对于创伤后疼痛无法正确摆好体位情况，作者经验使用可透视软垫协助上肢体位摆放。透视标准体位如下图所示:

• 如果侧位X线可见脂肪垫征，要高度警惕。通常侧位X线尺骨轴线应穿过肱骨头正中位置，如下图，如果偏前或偏后可诊断桡骨头脱位。

• 尺骨青枝骨折可仅仅表现为轻微或明显的成角畸形，如下图，尺骨也可仅仅表现为弯曲，此时可对比健侧以明确尺骨损伤情况。

诊断新鲜孟氏骨折后的处理流程：

• 全麻下患者仰卧位，患肢外展置于透视床，上肢伸直完全旋后，轴向牵引同时，推挤桡骨头并缓慢屈肘复位。

• 透视证实复位（如下图），并在肘关节完全伸直和完全屈曲位，以及旋后及旋前位透视确认桡骨头没有半脱位及脱位趋势。

• 这种情况尺骨骨折多为青枝骨折或骨膜下骨折。此时可行保守治疗，保守治疗方案为肘关节屈曲90度，前臂中立位，石膏超肘、腕固定。注意石膏固定应外露肘部以观察局部软组织，避免进一步软组织肿胀加重。

• 制动时间3-4周，然后去除石膏逐步康复锻炼。
  

• 如果复位后屈伸及旋转测试桡骨头位置不能维持，此时如尺骨骨折为简单横行骨折，行弹性髓内针固定，然后进行屈伸旋转活动测试肘关节稳定性，注意不可出现肘关节活动受限。

• 操作得当时弹性髓内针固定可使肘关节获得良好稳定性，石膏制动并非必须。

• 如果复位后屈伸及旋转测试桡骨头位置不能维持，此时如尺骨骨折为复杂骨折，行钢板固定，然后进行屈伸旋转活动测试肘关节稳定性，注意不可出现肘关节活动受限。

• 钢板固定通常可使肘关节获得良好稳定性，石膏制动并非必须。

术后处理

• 患肢抬高冰敷，注意监测肢体肿胀和远端末梢血运。

• 弹性髓内钉和钢板固定患者术后第2天可在康复师指导下肘关节主动屈伸活动锻炼。

总 结

本文作者采用这一方法治疗了16例BadoⅠ型和5例BadoⅡ型孟氏骨折和2例类孟氏损伤，其中石膏固定10例，弹性髓内钉固定10例，钢板固定3例。均取得了良好临床效果。

总结经验作者认为儿童孟氏骨折治疗中容易出现的错误包括术前诊断不准确，漏诊影像学检查阳性表现和不恰当治疗方式。桡骨头轻度脱位和尺骨青枝骨折病例中高达1/3被漏诊，孟氏骨折的诊断永远是重中之重。

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来源：Hetthéssy JR1, Sebők B2, Vadász A3, Kassai T4. The Three Step Approach to the management of acute pediatric Monteggia lesions. Injury. 2020 Feb 16. pii: S0020-1383(20)30108-X.