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《伤寒》之阳明病 阳明病是在外感病过程中，邪入阳明（胃家）的阶段，由于阳明为多气多血之经，正气旺盛，因此该阶段正邪相争剧烈，临床以高热、汗出、口渴、不恶寒、反恶热、大便不下等为主要表现，其性质多属里、热、实证。 01 阳明病的特征性表现为大便干结或难出，因此仲景在提纲证中要言不烦：阳明之为病，胃家实是也（180），明此则方能在六经辨证中不失其要（辨太阳之要在恶寒，辨阳明之要在便难）。与其他五经病证首言提纲证不同，仲景在阳明病开篇（第179条）首先谈了阳明病的来路及分类问题，以作为对“胃家实”的铺垫。 他根据患者里热轻重和津液受损程度的不同，将阳明病分为热与燥（“诸涩枯涸，干劲皴裂，皆属于燥”）俱盛的正阳阳明（胃家实，此处为承气汤见证，与提纲证“胃家实”之大便不下有所区别），胃热津伤的太阳阳明（脾约）和津亏燥结的少阳阳明（不大便）。针对阳明病“胃家实”的病机，临床当以“下”法为要。 仲景结合上述三种轻重不一的便难类型，临床分别确立攻下、润下和导下三大大法，攻下主以三承气汤，润下主以麻子仁丸，导下主以蜜煎导或土瓜根汤，此为典型阳明病之论治。其中，在外感热病所致的阳明病中，以三承气汤证最为常见，因其实邪（燥粪）结聚于肠腑之中，因此后世又将称之为阳明腑证。 02 外感之邪入里，初期邪结较高，或者充斥内外尚未燥化，或者循三焦入于水腑，未必即见便难里实，此时多表现为发热、汗出、心烦、口渴，或小便赤涩等，称为阳明病热证，与腑实证对举，后世也称之为阳明病经证。表证误下，邪陷入里，致“胃中空虚，客气动膈（见221条）”，可表现为心中懊恼、舌上黄苔，发为栀子豉汤证；邪气弥漫，病涉三阳，可表现高热、自汗、腹满、身重、谵语等邪热充斥内外之象，当用白虎或白虎加人参汤清透并举；倘邪热结于水腑，则表现为发热、口渴、小便不利、赤涩作痛，当用猪苓汤清热育阴利水。此为柯云伯所谓“阳明病起手三法”，乃专为腑实未成之热证所设。 另外，阳明虽然主里，其外主司肌肉，还有经络联属体表，行于人体面部、前部（胃足阳明之脉，起于鼻旁迎香穴，挟鼻上行，与足太阳经相交于目内眦，再下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾；其直行者，从缺盆下循胸腹而至足，至于第二趾外侧历兑穴），风寒怫郁不解，伤阳明经气，可表现为发热、微恶寒、面赤、额头痛，甚至肌肉酸楚、鼻干而灼、坐卧不宁，所以《医宗金鉴·伤寒心法要诀》说：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛；发热恶寒身无汗，鼻干卧不宁”，临床可用葛根汤治之。设又有腹满而喘，兼见大便不畅（阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也（189）。），则宜先表后里，或采取表里双解的截断法，不使邪气有内传之机。 03 前已提及小肠为太阴、阳明所共主，且二者一阴一阳、一脏一腑、一寒一热、一升一降、一润一燥，阳明主燥，太阴主湿，若阳明之热为太阴之湿所遏，则湿热搏结，如油入面，胶结难分，既难以燥化，亦难以排出。湿热交蒸，“瘀热以行，脾色必黄”，易发为黄疸。如湿热偏在表之发黄，可用麻黄连翘赤小豆汤解表利湿退黄；湿热偏在里之发黄，用茵陈蒿汤通下利湿退黄；湿热郁于三焦在表里之间，又可用栀子柏皮汤或小柴胡汤治之。 尽管阳明病的辨证要点在于以“胃家实”为主的腑证，但初期燥实未成可以单纯表现为里热或表热，而且其病证也有寒热虚实之别，因此，仲景在篇中还提及固瘕、中寒呕吐（吴茱萸汤证）、寒湿发黄等，临床当知常达变，灵活辨治。  内容来自今日头条 |
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