反映肝细胞损害最敏感的指标是谷丙转氨酶和谷草转氨酶,它的增高往往提示肝细胞有活动性炎症,而r—谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶增高则常见于肝炎、肝硬化、脂肪肝、梗阻性黄疸甚至肝癌等;当肝功能显著减退时,可出现总蛋白降低、白/球比值减小甚或倒置。 当然,肝脏功能生化检测结果是一个十分复杂的问题,需要结合患者病情综合分析判断,才能作出较客观正确的诊断。 肝脏血清生化试验的项目很多,主要有肝酶、胆红素和血清蛋白。肝酶包括转氨酶、碱性磷酸酶和γ转肽酶。血清肝酶(特别是转氨酶)和胆红素反映肝细胞损伤,表达肝脏功能状态的意义很有限,将其列入“肝功能试验”并不准确。真正的肝功能包括合成、分解代谢和清除毒素。临床常规检查的主要有血清白蛋白和凝血酶原时间反映肝细胞合成白蛋白和凝血酶原的能力,白蛋白降低或凝血酶原时间延长表示肝功能降低、或有功能的肝细胞数减少。 表示肝损伤的试验与表达肝功能的试验可以清楚分开,但在肝损伤(如肝炎)时,也常有不同程度的肝功能的异常,肝损伤愈重,肝功能降低也愈明显。 谷丙酶升高说明什么? 转氨酶包括谷丙酶和谷草酶。谷丙酶存在于肝细胞浆中,血清水平升高表示酶由损伤的肝细胞渗漏,细胞膜的轻微损伤即有明显升高,可以灵敏反映炎症活动性。升高的幅度可以从几十到几千:炎症活动性强的升高幅度大,起病就急;炎症活动性弱的幅度升高小,起病就慢。升高幅度大的可能发展为较重的病变,但如及时消炎降酶治疗,炎症可以消退,病变未必严重。急性肝炎病人的谷丙酶常常上千,绝大多数几个月就好了;许多肝硬化病人的谷丙酶只有100上下,能说比急性肝炎病情轻吗?很多慢性肝炎病人的谷丙酶只有小幅度波动,病情却在持续中缓慢进展,所以系列的定期检查比一时的升高幅度更为重要。 任何组织细胞中都有谷丙酶,升高了不一定有肝脏的损伤,踢一场球腿肚子酸了,谷丙酶也升高。但肝胆系统中谷丙酶最丰富,如超过200,多数是肝胆的疾病;如超过1000,就只能是肝胆的疾病了。 谷草酶升高说明什么? 谷草酶只有1/5存在于肝细胞浆中,约有4/5在线粒体(细胞内管理氧化和能量的细胞器),线粒体损伤时谷草酶明显升高,反映肝细胞病变的程度。谷草酶升高的幅度一般小于谷丙酶,如超过谷丙酶,而且长期持续,提示病变的慢性化和进展性。 酒精性和药物性肝病时主要是谷草酶升高,故谷草酶/谷丙酶比率>1.0;病毒性肝炎时谷草酶/谷丙酶比率<1.0,但当进展至肝硬化时比率>1.0,甚至谷丙酶正常而谷草酶升高。 在许多组织中都有谷草酶,分布更广泛,特异性就更低。急性心肌或骨骼肌损伤时谷草酶会升高。 碱性磷酸酶升高说明什么? 碱性磷酸酶存在于肝、胆管、肠壁、骨骼、肾脏、胎盘和白细胞等许多组织中。正常妊娠3个月后,由于胎盘长大,血清碱性磷酸酶水平可增高2~4倍,产后3周才恢复正常。在儿童和老人此酶升高,显然与骨骼的改变相关。 如有γ转肽酶同时升高,说明碱性磷酸酶也来自肝胆系统,由于肝胆系统疾病而两者升高;如果胆红素也升高,就是肝内外的淤胆性疾病。 转肽酶升高说明什么? γ转肽酶存在于许多组织,在肝、胰和肾脏浓度很高。在肝脏疾病,γ转肽酶升高在慢性病毒性肝炎有30%,活动性肝硬化有50%,酒精性肝病有70%,对诊断酒精性肝病是重要的指标。 胆红素升高说明什么? 间接胆红素和直接胆红素相加就是总胆红素。间接胆红素轻度升高,而转氨酶并不升高,在正常人中并不少见;间接胆红素升高还见于红细胞溶解而肝细胞又代谢不了时的黄疸。直接胆红素升高,同时有碱性磷酸酶和γ转肽酶升高,见于淤胆性疾病,包括胆道阻塞、淤胆性肝炎等。肝细胞的病变血清直接胆红素和间接胆红素都升高,黄疸型病毒性肝炎是典型的肝细胞性黄疸。 白蛋白降低说明什么? 影响白蛋白合成的不仅是肝脏疾病,还与营养状态、甲状腺和糖皮质激素等相关;白蛋白降解加速见于一些疾病时从肾、小肠和腹水中丢失。因而,血清白蛋白水平不只取决于肝脏的功能状态,这一试验对于肝脏功能是非特异的。 正常成人肝脏每天合成白蛋白约10克;降解很慢,血清水平降低一半要20天。故在急性肝病时不会降低;而在慢性肝病则是一个重要的肝功能异常表现。肝硬化病人每天的合成量只有3~4克,白蛋白降低的程度反映肝病的重度和病期的长短。 凝血酶原时间延长说明什么? 凝血酶原时间由肝脏合成的凝血因子的水平决定,凝血因子合成少了,凝血酶原时间就会延长,所以是反映肝脏合成功能、病变严重程度和疾病后果的重要指标。 血清凝血酶原水平降低一半只要12小时,假设肝细胞合成功能完全丧失,2日后凝血酶原下降95%,而白蛋白只下降8%,故凝血酶原时间延长最能反映急性严重肝损伤。但一般肝损害时并无改变,不是一种灵敏的肝功能试验。 血清肝生化试验是非特异的,非肝脏的生理和病理因素可能也会出现试验的异常结果。所以在肝脏疾病诊断时要除外肝脏以外的原因。 临床上不明原因肝损害常见,其病因复杂,难以鉴别,有明确的诊断思路至关重要。肝脏的生理功能包括解毒功能,代谢功能(合成、分解代谢和能量代谢),分泌胆汁,造血、储血和调节循环血量,免疫防御功能,再生功能等。 反映肝细胞损伤、炎症坏死的酶 包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、Deritis指数:AST/ALT、乳酸脱氢酶(LDH)等。
反映胆汁淤积的酶
酶学改变常见疾病
根据酶学特点鉴别肝损原因
胆酶分离:急性肝衰竭或重症肝病时,大量肝细胞坏死耗竭,血清ALT短期降低,迅速正常化,胆红素进行性升高,预后不良,需要结合白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶判断病情严重程度。
根据胆红素升高的程度可初步鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸(肝内、肝外胆管阻塞):肝炎的黄疸一般为肝细胞性黄疸,DBIL、IBIL均↑;淤胆型肝炎以DBIL↑为主。 包括血浆凝血酶原时间(PT)、白蛋白(ALB)、免疫球蛋白(GLB)、白球比(A/G)、总蛋白(TP)、铁蛋白(SF)等。
主要用于检查诊断慢性肝病患者病情发展状况和治疗效果,是衡量炎症活动度、纤维化程度的重要依据。包括透明质酸(HA)、层粘蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原N端肽(PCⅢ)、Ⅳ型胶原蛋白(IV-C)。
①肝纤维化的病理特点是细胞外基质(胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖)大量形成并沉积在肝脏。 ②早期沉积出现在肝细胞间质,后期则向肝实质细胞间隙延伸→形成纤维索及纤维间隔→纤维间隔连接形成纤维包裹→假小叶生成→肝硬化。 ③四项指标中的1项指标↑表面肝脏已经开始出现纤维增生;如2~3项指标↑,表明有明显的纤维增生。当所有纤维化指标均有不同程度的升高,尤其透明质酸成数倍以上升高时,考虑可能出现高度纤维化、早期肝硬化,同时结合其他临床资料进行综合分析判断。 总原则: ①一过性、轻度肝酶升高提示非特异性,动态随访; ②根据病史资料判断是否为肝胆疾病导致,包括上述提及的11项可能病因; ③根据酶学特点,判断肝损的类型,肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合性、代谢性或浸润性疾病; ④结合实验室检查,排查潜在病因; ⑤评估严重程度及预后。
①生化全套全部项目 ②登革热--肝功能:登革热病毒所致的一过性肝功能损害。 ③横纹肌溶解-肝功能:AST轻度升高,LDH升高,但特异性不强,CK升高明显呈数十倍,提示横纹肌溶解,暂无肝功能损害。 ④酒精性肝硬化-肝纤四项:HA成数倍上升,提示肝硬化明显。 ⑤乙肝表面抗原携带者--肝纤四项:正常,提示暂无肝纤维化。 |
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