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一、髋关节解剖 髋关节是一个球座关节，可在各个方向上做出广泛的运动。主动运动如屈曲、内收、外展、扩展、环行、内旋和外旋等都能完成。股骨头几乎完全被球形的髋臼所覆盖，除了下内侧一个小的髋白切迹缺乏髋臼覆盖。髋臼横韧带横跨髋臼切迹缺失的部分。三角形的上唇缘环绕髋臼。上唇后上份较厚，前下份较薄。髋臼盂唇是直接连接到髋臼的骨性边缘的纤维软骨组织，与横韧带在髋臼缺口边缘处融合。与肩关节相比，髋臼盂唇的深度增加而其直径的增加并不显著。临床及关节镜研究已经证明髋臼孟唇复合体作为髋关节生物力学的组成部分具有重要的意义。关节囊插入到髋臼边缘，沿前、后关节囊边缘，直接插入在上唇的基底部，在孟唇和关节囊之间的一个上唇小窝内。髂腰肌囊位于髋关节前面，有10%~15%的可与髋关节相连，可能与滑膜炎的形成相关。骨性结构主要由短肌肉组成的肌束来保护。股骨头主要由股骨旋内和旋外动脉分支供应血液，是多种疾病常常发生的区域。 二、股骨头坏死 (一)病因、流行病学和定义 成人股骨头坏死是一个明确的渐进性骨病，可进展到不同阶段。早期非特异性的影像学表现阶段是可逆的。明显的坏死，即股骨头负重区出现软骨下骨缺损，在正常骨和坏死区出现反应界面，此时大多是不可逆的。股骨头坏死又称为血管性坏死(AVN)和缺血性或无菌性股骨头坏死。创伤性股骨头坏死主要是股骨颈骨折后或髓关节脱位由于股骨头的血液供应受损造成的急性缺血。非创伤性股骨头坏死，80%的患者存在几个危险因素，这是一组异质性的疾病如减压病、镰状细胞性贫血、戈谢病(高雪病)、系统性红斑狼疮、高尿酸血症、胰腺炎、酒精中毒和可的松治疗。因此，对坏死的发病机制存在多种理论。然而，最终原因是受损骨的软骨下血液循环受影响。 非创伤性股骨头坏死，发生率约为0.01%，全髋关节置换病例中约有10%是由于股骨头坏死。双侧股骨头受累更多。目前的共识是大多数情况下，股骨头坏死在早期无临床症状，又称为“沉默的髋关节”。在这个早期阶段，患者通常不看医生，大多数都是等到出现单侧髋关节疼痛时进行MR检查。 (二)病理 在组织学上，软骨下区坏死的骨小梁被嵌入在坏死骨髓内，没有重塑或仅有少量的修复。坏死组织由相邻骨结构和骨髓的反应界面所分离。反应界面由富含血管的肉芽组织和新生骨小梁组成，新生骨小梁形成表示存在较活跃的修复过程。骨髓水肿的变化有时可以在外周的反应界面观察到。这些超出坏死性病变的形态变化可能代表经典的局部变化和坏死骨髓水肿综合征(BMES)的弥漫性改变之间存在联系。 (三)影像学分期 髋关节骨坏死的影像学表现，根据国际骨循环研究的分类系统(ARCO)，采用不同的分期系统。 1.0期 在ARCO分期0期，所有的影像表现为正常的，因为这一阶段持续几日而已，没有修复，它通常不会在临床实践中观察到，只有细微的组织学研究结果表明存在非常早期的阶段。 2.I期 (1)X线平片和CT表现：在ARCO分期I期，仅仅发生骨髓的可逆变化，因此X线片和CT仍保持正常。 (2)核医学：核医学显像可以显示非特异性的“热点”伴有放射性核素摄取增加，表示在修复过程中血管增强。 (3)MRI: MRI显示局灶性软骨下骨髓缺损表示非特异性的骨髓水肿但没有反应界面。在这个早期阶段，MR1是不能够区分非特性的相似的骨水肿。 3.Ⅱ期 (1)X线平片和CT表现：在ARCO的Ⅱ期，X线片及CT图像仍然模棱两可，只显示或多或少斑驳的骨硬化或囊性透亮区，这些变化是由于骨修复所致。之后围绕软骨病变出现硬化边，说明在反应界面新生骨的形成(图23-1和图23-2)。 (2)核医学：在核医学显像中，中央坏死病变区示踪剂摄取减少.在外周的反应界面和剩余股骨头区域示踪剂摄取增加。这种“热中冷”的地方是特征性坏死。 (3)MRI：在MRI上，软骨下坏死缺损显示不同信号的改变，在T1加权像上呈现带状低信号区，表示在反应界面有新骨形成。在大多数情况下，T2加权像和增强图像上，高强度信号线伴有中心低信号线(双线征)反映局灶性病变的血管肉芽组织的特点，在修复不足时可以出现的特征。第Ⅱ期开始，MRI可以充分反映股骨头坏死的病理改变，如裂缝、断裂或挫伤。在这一期，已演变为不可逆转的坏死，而坏死区和存活骨有一个分界。这“不可逆”的发生比MRI发现要早得多，当股骨头塌陷时就进展为完全不可逆的。一些研究者报道MR随访研究可以显示高危患者的骨坏死病变明显愈合。一些局灶性骨髓水肿病变而没有反应界面，表示仍处于ARCO的I期病变，则是可逆的。 4.Ⅲ期与IV期 (1)X线平片和CT表现;在ARCO的Ⅲ期和Ⅳ期，股骨头的结构不稳定，出现软骨下骨折、股骨头的爆陷及随后继发关节炎性改变，这些都可以在X线平片和CT图像上发现(图23-3)。尽管局灶性坏死病变与弥漫性骨髓水肿有着明显的不同，但两种成像模式的组合可以提高对病变的发现率。 (2)MRI：股骨头坏死的MRI表现为股骨头内典型的水肿(图23-4和图23-5)。如果是有症状的骨坏死，在没有治疗干预的情况下，一般2~4年内股骨头的塌陷率超过80%。MRI可清晰显示各个时期、进展及对于塌陷的位置能做出最重要的预测。 (四)治疗方案常规的治疗包括降低部分负荷或药物治疗，但效果并不理想。其他的治疗方法如电刺激、磁疗、高压氧、体外冲击波治疗等到目前为止未收到可控的效果。  内容摘自于《肌肉骨骼影像学》 本文由济源二院齐豫生编辑审校 |
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