  一、洋地黄的药理作用： 正性肌力作用：地高辛片选择性地与心机细胞膜Na-K-ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。  负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。 心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于地高辛片缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野氏纤维有效不应期。 不同的洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不同，造成他们在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷（西地兰）。 二、洋地黄药物的药代动力学指标  一、适应症 （一）洋地黄类药物用于心力衰竭 1. 慢性HFrEF患者（LVEF≤45%）：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛（Ⅱa，B）； 2. 急性心衰合并房颤（心室率>110次/min）的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，C）； 3. NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）； 4. NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）； 5. 心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。 （二）洋地黄类药物用于房颤 洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，可谨慎用于房颤患者心室率控制，低剂量地高辛（每日剂量≤0.25 mg，对应地高辛血药浓度0.5~0.9 μg/L）较为合适。 1. 地高辛可用于房颤患者的心室率控制（Ⅰ，B）； 2. 房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF<40%）可选用静脉洋地黄类药物（Ⅰ，B）。 二、禁忌症 1. 病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）； 2. 二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）； 3. 心率<50次/min； 4. 预激综合征； 5. 肥厚型梗阻性心肌病； 6. 室性心动过速或心室颤动（室颤）； 7. 心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者； 8. 窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄； 9. 高钙血症、高钾血症； 10. 甲状腺功能亢进。 心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。 五、洋地黄类药物的用法及用量 1.地高辛 口服常用剂量为0.125~0.25 mg/d，7 d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数<18.5 kg/m2和肾功能异常者可采取0.062 5 mg/d或0.125 mg隔日用药。 老年患者可选择小剂量（0.125 mg每日1次或隔日1次）使用，用药过程中需密切监测。 2.去乙酰毛花苷注射液 静脉应用的方法为首剂0.2~0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg，24 h总量不超过1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。 3.洋地黄毒苷片 每日0.05~0.1 mg。 4.毒毛花苷K注射液 首剂0.125~0.25 mg，加入等渗葡萄糖液20~40 ml内缓慢注入（时间不少于5 min），2 h后视需要重复给药1次（0.125~0.25 mg），总量每日0.25~0.5 mg。 六、用药期间需监测指标 1.心率和心律，定期复查心电图； 2.症状和体征，包括心衰和房颤的症状及体征，注意有无洋地黄中毒相关症状。 3.肾功能和电解质，监测血钾、钙、镁水平。 4.地高辛血药浓度，用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1~2周后监测，每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8 h后抽血，建议血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。 七、中毒及处理 1.中毒常见于迅速洋地黄化时，原因如下： （1）交感神经活性增强、心肌缺血、电解质紊乱（高钾/低钾、高钙、低镁）、酸碱失衡、使用血管活性药物或抗心律失常药（维拉帕米），导致机体敏感性增强； （2）体型瘦弱的老年患者分布容量降低； （3）大剂量利尿导致低钾、低镁； （4）慢性肾功能不全肾清除率下降，老年患者早期肾小球滤过率下降和地高辛清除减少 2.中毒表现： （1）服用地高辛时，心律变化时发生心律失常：快速房性心律失常+传导阻滞是最具特征性表现，室早二联律为最多见表现。具体还包括： 1) 室性期前收缩（多行性和二联律）； 2) 非阵发性房室交界性心动过速； 3) 房室传导阻滞：一度或文氏二度传导阻滞； 4) 阵发性房性心动过速伴2:1阻滞； 5) 室速（尤其是双向室速，心率140-180次/分）; 6) 窦性心动过速或窦房传导阻滞； 7) 房颤时心室率变慢＜50次/分； 8) 房室分离伴随房室交界性逸搏或加速性交界心律；房颤时出现规律的心室律时，高度怀疑完全房室传导阻滞伴随交界逸搏。  洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成鱼钩型特征性ST-T改变 （2）胃肠道反应——厌食 （3）黄视绿视 3. 中毒处理 （1）停用洋地黄； （2）出现低钾时补钾； （3）心动过缓时使用起搏器或给予阿托品，避免使用异丙肾上腺素以避免导致恶性心律失常； （4）快速心律失常： 1) 给予氯化钾，但在高度房室传导阻滞时，高钾使洋地黄对房室传导的抑制作用加强； 2) 常规剂量利多卡因； 3) 苯妥英钠：100mg/5min，直到达到最大剂量1g，然后100-200mg/8h口服； （5）羊地高辛抗体Fab片段400mg静滴，几个小时后可重复用药，用于治疗危及生命的地高辛中毒； （6）除非发生室颤，否则禁用电除颤，在电除颤处理室颤时，应选择较低能量； （7）血液透析无法清除半衰期长的洋地黄药物，比如地高辛、西地兰。 |
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