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心电激动在房室交界区传导最慢，发生一定的时间耽搁，正是这种时间的延迟使心房心室的收缩及舒张得以同步进行，即心室的舒张充盈紧跟心房收缩之后。房室同步电机械活动是生理的需要，房室同步状态下心房辅助泵血功能对心脏射血功能贡献量占15~30%。VVI 起搏器虽然是心室按需起搏保证了心室有效的收缩，但是失去了房室同步性，不是生理性起搏模式。双腔起搏器即 DDD 起搏模式模拟了正常房室传导特点保持了房室同步电机械活动，是一种生理性起搏模式。本文主要介绍双腔起搏器房室传导功能设置及心电图特点。 一. 双腔起搏器工作模式 双腔起搏器系统包括一个脉冲发生器和与之相连的右心房及右心室起搏导线，工作时有两个起搏电路即心房起搏感知电路和心室起搏感知电路。双腔起搏器的脉冲发生器就是按照一定的起搏间期和房室传导间期感知或 / 和起搏心房心室，来模拟正常的房室激动和收缩顺序。这种起搏模式称为 DDD 模式，第一字母 D 代表心房心室起搏，第二个 D 代表心房心室感知，第三个 D 代表跟踪状态下或触发和抑制心房心室激动。如图 1 显示，DDD 模式下有 4 种工作状态： ①心房起搏 / 心室起搏（AP/VP）；如无自主心房激动 p 波发生时，按设定的基础频率的 A-A 间期起搏心房，起搏器程控仪心电记录界面记作 AP；同时心房激动不能经过房室交界区下传心室，按设定的起搏AV 间期即模拟的 PR 间期起搏心室，记作 VP； ②心房起搏 / 心室感知（AP/VS）：当 AP 发生后在设定的AV 间期内经过房室交界区下传激动心室出现自主的QRS 波，起搏器感知到了该 QRS 而不发放心室起搏，称为心室感知，记作 VS； ③心房感知 / 心室起搏（AS/VP）：当起搏器感知到心房自主激动发生后不发放心房起搏信号，称为心房感知，记作 AS；该激动如不能经过房室交界区下传心室时，按设定的起搏 AV间期起搏心室，记作 VP； ④心房感知 / 心室感知（AS/VS）：起搏器在设定的 AA 间期及 AV 间期内感知到了自主的心房心室激动即顺序出现的 p 波和QRS 波，而不发放心房心室起搏信号，记作 AS/VS。 二. 起搏器 AV 间期的设定 双腔起搏器设定有起搏的 AV 间期和感知的AV 间期。 1 起搏的 AV 间期 从一个心房起搏的钉样信号开始到一个心室起搏的钉样信号的时间叫起搏的 AV 间期，以 ms 为单位。模拟 PR 间期设置起搏的 AV 间期的长短，主要用于优化心室充盈和心脏输出，提供心室的备用脉冲并允许心室下传。 2. 感知的 AV 间期 从一个自主的 P 波（AS）开始到一个心室起搏的钉样信号的时间叫感知的 AV 间期，以 ms 为单位。实际上 AS 开始的时间从心房激动发生后才开始，约p 波的 1/3 处开始。感知的 AV 间期同样用于优化心室充盈和心脏输出，提供心室的备用脉冲并允许心室下传。 双腔起搏器程序设置心室起搏发生后结束了前一次的起搏或感知的 AV 间期，自身的 R 波出现打断了该次的起搏或感知的 AV 间期。 3. 起搏和感知的 AV 间期的设置 合理设置起搏器 AV 间期是非常重要的，分别设置起搏的和感知的 AV 间期。感知的心房事件发生时，在心房收缩开始后即 p 波出现约 30ms 时起搏导线才能看见自主 p 波。基于这种感知时间的延迟，设置 AV 间期有所不同，不然这种延迟可能延长心室充盈期，降低心排血量。早在 1989 年 Janosik 依据这个概念提出了程控的 AV 间期分为起搏的 AV 间期和感知的 AV 间期，这对优化心输出量是有益的。在感知到自主心房事件后起搏心室时，设定的 AV 间期起始应该有稍稍的延迟，从延迟感知的这 30ms 后开始设定 AV 间期，并且感知的 AV 间期设置稍短一些，避免延长心室充盈期。因此，一般设置感知的 AV 间期比起搏的 AV 间期短 20~30ms 左右，这样使有效的 AV 间期一致。图 2 显示，如果感知 的 AV 间期和起搏的 AV 间期设置均是 200ms, 感知的 AV 间期后起搏心室的有效的 AV 间期是 230mm，实际上延长了心室充盈期，可能影响心输出量。如果感知 的 AV间期设置稍短一些为 170ms, 有效的 AV 间期是200mm，不延长心室充盈期。后面这种设置感知的AV 间期可增加 8%的静息心脏输出量，而不要设置与起搏的 AV 间期相等的感知的 AV 间期。 4. AV 间期时间设定 AV 间期长短依病情而定。每个起搏器厂家出厂设置的感知和起搏的AV间 期参数大致一样 ，120/150~150/170ms。植入起搏器后根据具体患者的需要调整起搏和感知的 AV 间期，房室阻滞的患者一般不需要重新调整，模拟正常 PR 间期时间设定。病态窦房结综合症患者房室传导功能正常要将起搏和感知的 AV 间期延长，最大程度减少心室起搏，鼓励房室交界区下传，即生理又节省电能。现在一些起搏器型号带有智能化房室传导功能设置，可以自动搜索并延长 AV 间期来保证自身的房室传导，比如Medtronic 公司的 search AV 功能和 ST Jude 公司的VIP 功能等。有些起搏器还有频率适应性 AV 间期功能，较少使用，打开后，窦性心率加快时 AV 间期自动缩短。 三. 如何分析起搏器传导功能心电图 1 首先了解植入起搏器患者的病因。 完全房室传导阻滞患者如窦房结功能正常，双腔起搏器工作模式是 VAT,起搏心室，感知心房和心室触发，如图3。窦性心动过缓伴房室传导功能正常，工作模式 AAI 为主，起搏心房，通过房室结下传心室。窦性心动过缓伴房室传导阻滞时，心电图显示心房心室均起搏，如图 4。 2. 其次知道起搏器型号和 AV 间期设置参数 如房室传导功能正常，设置的感知和起搏的 AV期长于自身的 PR 间期，表现房室下传，无心室起搏。设置的感知和起搏的 AV 期短于自身的 PR 间期时，表现完全心室起搏；如短于 PR 间期时间较少，其下传的激动与起搏的激动可能形成心室融合波。如程控的 AV 间期接近于或稍长于自身的 PR 间期，起搏激动落在心室不应期，心电图上起搏信号重叠在正常的 R 上叫做无效起搏。如设置 AV 期短于 PR 间期，心室起搏信号后无起搏的 R 波，或感知和起搏的P 波后有跟随的心室起搏信号无起搏的 R 波，相当于心房激动不能下传，提示心室起搏故障，可能阈值升高、导线脱位或心肌穿孔等。 3. 起搏器的设置 起搏器设置的心房心室起搏极性对分析起搏心电图也有一些影响。如设置单极起搏，心电图上起搏钉样信号高大，容易分析房室关系，如设置为双极起搏，P 波和 R 波前起搏信号非常小，有时不易分辨，特别是记录的心电图有基线干扰时。 总之，程控双腔起搏器时，要了解患者病因，合理设置 AV 间期的参数，仔细分析双腔起搏心电图上心房心室起搏和感知的顺序及时间关系，以生理性起搏为先，保证安全起搏。 作者简介 刘书旺，医学硕士，主任医师。北京大学第三医院心内科，心电生理室主任。现任中国生物医学工程学会心律学会委员，中国医药生物技术协会心电分会委员，中华心律失常杂志编委，中国心脏起搏与心电生理杂志编委。研究方向：人工心脏起搏、心电生理及心律失常治疗。 版权 临床心电学杂志 利益冲突：无 |
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