八仙聊起搏-每周试题（二十九）解析

lsjxs 2019-08-22

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试题回顾：

患者女性，71岁。因三度房室传导阻滞植入美敦力双腔起搏器（具体型号不详），术后行动态心电图检查，心电图片段如图所示。

下列选项中正确的是？（不定项）

A. 心室起搏管理（MVP）功能运行，起搏器功能未见明显异常

B. AV正滞后功能运行

C. 间歇心房感知不良

D. 间歇心室过感知

E. 提示心房电极远场感知心室信号

F. 提示心室电极远场感知心房信号

答案：DEF

解析：

患者心电图呈三度房室传导阻滞，起搏心律和自身心律交替出现。图中可见两种宽大畸形的自身QRS波群间歇出现，为室性逸搏及室性逸搏心律，频率分别为40bpm和49bpm ，部分室性逸搏后可见室房逆传的心房波，见于“红色箭头”处。起搏心律时而呈双脉冲信号的房室顺序起搏，时而呈单脉冲信号的心房起搏或心室起搏，起搏基本频率60bpm，见两种AV间期，分别为150ms 和80ms，A-R间期长短不一。

先看B图：第1个心搏呈DDD工作模式（即房室顺序起搏），下一个AP脉冲延迟发放（AP-AP间期=1070ms），AP后AR间期延长，P3和P6（即室房逆传波）之后QRS波群脱漏，继而在下限频率间期结束发放AP脉冲(P4和P7)，AV缩短至80ms。即图中表现为DDD模式下心房脉冲延迟现象、心室QRS波脱漏后AV间期80ms现象，为美敦力公司起搏器的心室管理（MVP）功能运作的心电图表现。MVP是美敦力公司生产的起搏器重要的自动化功能，其目的是鼓励自身房室传导，减少不必要的右心室起搏。MVP功能开启时，双腔起搏器基本起搏模式可在AAI （R）和DDD（R）之间自动转换。在DDD工作模式时，起搏器会临时应用AAI 工作模式去检测房室传导功能，此时会出现AP推迟现象，AP推迟量=AV-80ms（本图中AP推迟70ms）；检测1个AA间期中有无传导的VS事件，若存在VS事件起搏模式转换成功，继续AAI 工作模式；若无VS事件，则模式转换不成功，就以未下传的心房事件后预计的心房间期发放AP，AP后 80ms发放心室备用脉冲，继续保持DDD工作模式。图B在推迟的AP（P2）后进行房室检查，出现自身心室逸搏(VS)，DDD模式转AAI 模式成功。AAI 模式下心室不跟踪心房（尽量鼓励自身心室下传），但仍有心室监测功能，虽然图中两个自身心室逸搏并非自身下传，但其出现在两次心房事件之间，起搏器将其定义为自身下传VS事件，构成AP-VS序列；当出现QRS波群脱漏时（P3、P6后无QRS波），于预计AP（P4、P7）后80ms发放心室备用脉冲并顺利起搏心室，表现出AV间期80ms现象。图B由于满足MVP功能运作时从AAI 转DDD模式的条件（最近4个AA间期中有2个无传导的VS事件），起搏器在发放心室备用脉冲后转为DDD模式工作。

图A：呈DDD工作模式（VAT方式），P5出现房室不跟踪而QRS波群脱漏，继而P6后AR间期延长。MVP功能开启的情况下，在DDD模式出现心室波脱漏要考虑是否进行房室传导检测DDD模式转AAI 模式。这时P4后下一个AP延迟发放进行房室传导检测，由于自身的AS-AS间期<预计的AS-AP间期，预计的心房起搏均被抑制。P5与P6之间未出现自身的VS事件，起搏器判断房室传导检测不成功，就在未下传的P5后预计的AP 80ms发放心室备用脉冲起搏心室（并与自身QRS形成融合波），表现为P-V间期的延长，之后起搏器继续保持DDD工作模式。此处QRS波群脱漏极易误认为是心室过感知（见鉴别诊断）。

图C：呈DDD工作模式（VAT、DDD工作方式）,与图A心电图类似，P3后也出现了心室波群的脱漏现象，不同的是心室波群的脱漏后的下一个心搏AV间期没有发生改变，此时心电图改变不符合MVP功能运作特点，而是心室过感知的心电图表现。美敦力公司起搏器采用改良的心房计时，即感知AS或AP事件后AA计时，感知VS事件后VA计时。图C中，若P3后有心室过感知也可抑制VP发放而出现QRS波群脱漏，根据美敦力起搏器计时规则，应在感知P3后下限频率间期（1000ms）结束发放AP，而此图与之不符，AP却提前发放了，AP与P3的间距等于850ms（即等于VA间期），说明P3的自身心房事件被起搏器定义为VS事件，提示心室电极感知了心房的电信号，亦属于心室过感知表现。

图D：呈AAI 起搏模式。图形与B图类似：A-R间期延长大于程控的AV间期，在出现QRS波群脱漏时，于预计的心房起搏后80ms发放心室备用脉冲并顺利起搏心室，所不同的是P2和P6与其后一个AP的间距不等且小于下限频率间期。MVP功能中心室备用脉冲一般是由其前面未下传的AP或AS事件触发，根据心室备用脉冲发放的间期（下限频率 80ms=1080ms）往前测量，此未下传的心房事件位于自身QRS波（R2、R5）的终末部。这里有两种可能：（1）R2、R5终末部重叠有AS事件（2）R2、R5被心室电极感知的同时也被心房电极过感知为P波（即“AS”）。我们观察R2、R5的终末部未见明显AS，且R2后可见室房逆传，这么短时间内出现两次心房激动的可能性极低，所以基本排除（1）的可能；从而推测（2）的可能性比较大。那么，过感知的“AS”事件至下一次AP之间均存在自身心房事件（标处）却并未重整起搏间期，似乎不被起搏器感知。AAI 模式下，为动态心房不应期，在起搏频率为60bpm时，ARP=600ms，标处的自身P波距其前面过感知“AS”位点的间距分别为180ms和540ms,说明处的自身P波均处于动态心房不应期内而被起搏器标记为AR事件，不启动新的心房低限频率间期，而非心房感知不足。

综上所述，心电图诊断为：窦性心律起搏心律，三度房室阻滞，交界性逸搏及逸搏心律，起搏器呈DDD、AAI 起搏模式，心房、心室过感知（心房电极远场感知心室电信号、心室电极远场感知心房电信号），起搏器起搏功能正常，可见MVP功能运作，建议起搏器程控随访。

所以本题正确答案为：DEF

MVP功能运作的鉴别诊断：

1：房室正滞后功能运行：起搏模式仍是DDD模式，只是将AV间期延长，不会允许出现房室失传导的QRS波脱漏现象。

2：心室感知过度：心室感知过度会抑制VP脉冲发放，导致心室长间歇，但其并不改变下个心搏的AV间期。MVP功能运作时出现心室脱漏也导致心室长间歇，但之后的下一个心搏表现为AV间期缩短至80ms或P-V间期延长（自身心房率快于起搏频率时）。

知识点链接：

1、心室起搏管理（MVP）功能：是美敦力公司开发的减少右室起搏、鼓励自身房室结下传的一个功能，它能提供功能性AAI （R）起搏，同时具有心室监测功能，在患者自身房室传导正常时以AAI （R）模式工作，而在患者自身不能完成房室传导功能时以DDD（R）模式工作。它有以下5种工作状态：

1）当房室传导功能良好时，持续以AAI （R）模式工作（判断标准：下一个AS或AP前有VS事件）；

2）当间歇或偶尔房室传导脱落时提供心室备用起搏（在脱落后的下一个预计AP后80ms发放）；

3）当连续房室传导脱落时转为DDD（R）起搏模式（判断标准：最近的连续4个AA间期中有2个无自身下传的心室事件）；

4）在DDD（R）模式下，会定期（1、2、4、8、16min……16h）临时性应用AAI（R）时间间期去检测一个A-A间期中有无传导的VS ，如果有VS出现，模式即从DDD(R)转为 AAI (R)，否则继续DDD（R），等待下一次检测；

5）当发生快速房性心律失常时，均可转为DDI（R）起搏模式。

2、动态心房不应期（DARP）：在AAI 起搏模式下的心房不应期是动态改变的，起搏器会根据RR间期（心室率）来确定DARP的长度。当心室率低于75次/分时，DARP为600ms；心室率≥75次/分时，起搏器将比较最近连续12次的RR间期并选择第七个最短的RR间期，以其值的75％作为ARP的数值，动态心房不应期最长不超过600ms。