【方剂学】高频知识点之方剂学各论——温里剂（二）

01

黄芪桂枝五物汤的功用是（单选）

A.益气生脉，温经散寒

B.益气温经， 散寒止痛

C.益气养血，温经通脉

D.温经散寒，养血通脉

E.益气温经，和血通痹

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[答案解析] ：E。黄芪桂枝五物汤，为治疗血痹（即素体营卫气血不足，风寒之邪乘虚客于血脉，使血行涩滞，运行不畅，致肌肤失于濡养）的常用方剂。本方即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成，可益气温经，和血通痹立法（E对）。

02

回阳救急汤治疗“寒邪直中三阴，真阳衰微”之证，若症见“呕吐涎沫，或少腹痛者”，原方注明当加用（单选）

A.生姜汁

B.盐炒吴茱萸

C.高良姜

D.炒蜀椒

E.盐炒小茴香

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[答案解析] ：B。回阳救急汤主治方证为寒邪直中三阴，阴寒内盛，真阳衰微欲脱。若呕吐涎沫，或少腹痛者，即厥阴肝经有寒，并上犯于胃，宜加盐炒吴茱萸（B对）以温胃暖肝，下气止呕；泄泻不止者，可加升麻、黄芪等益气升阳止泻；呕吐不止者，可加姜汁温胃止呕；若无脉者，可加少许猪胆汁，用为反佐，以防阳微阴盛而成阳脱之变。

03

治疗肌肤麻木不仁、脉微涩而紧者的最佳选方是（单选）

A.当归四逆汤

B.黄芪桂枝五物汤

C.温经汤

D.补阳还五汤

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[答案解析] ：B。肌肤麻木不仁是由肌肤失于濡养所致；脉微涩而紧，提示血行不畅。此为血痹（即素体营卫气血不足，风寒之邪乘虚客于血脉，使血行涩滞，运行不畅，致肌肤失于濡养）的典型表现，当治以益气温经，和血通痹，宜选黄芪桂枝五物汤（即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成）（B 对）。当归四逆汤功用为温经散寒，养血通脉，主治血虚寒厥证（A 错）。温经汤功用为温经散寒，养血祛瘀，主治冲任虚寒，瘀血阻滞证（C 错）。补阳还五汤功用为补气，活血，通络，主治中风之气虚血瘀证（D 错）。

04

回阳救急汤中配伍五味子的用意是（多选）

A.合干姜以温阳 散寒化饮

B.合白术以健脾温肠止泻

C.合人参以益气生脉

D.合麝香以防虚阳散越

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[答案解析] ：CD。回阳救急汤是四逆汤合六君子汤，再加肉桂、五味子、麝香、生姜构成，可回阳救逆，益气生脉，其主治方证为寒邪直中三阴，阴寒内盛，真阳衰微欲脱。其中，人参合附子，益气回阳以固脱，再配五味子益气补心以生脉（C对），麝香辛香走窜，通行十二经脉，与五味子酸收配合，则散中有收，使诸药迅布周身，而无虚阳散越之弊（D对）。

05

阳虚血亏、寒凝痰滞所致的下列病症中，适宜用阳和汤治疗的是（多选）

A.贴骨疽

B.流注

C.痰核

D.鹤膝风

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[答案解析] ：ABCD。阳和汤【主治】阴疽。如贴骨疽（A对）、脱疽、流注（B对）、痰核（C对）、鹤膝风（D对）等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。

方剂学各论——温里剂（二）

（全国卷历年出题数：19道）

 

1.本章相关方剂的对比分析及鉴别应用——回阳救逆类、温经散寒类

①回阳救逆

本类方剂主治阳气衰微，阴寒内盛而致的四肢厥逆，阳气将亡之危证。四逆汤为回阳救逆的主方，主治阴盛阳微，而见四肢厥逆，呕吐下利，脉微细，阳气有亡脱之虞的危证。回阳救逆汤于回阳固脱之外，还能益气生脉，而麝香与五味子相配，一发一收，尤具相反相成之妙，适用于阴寒内盛，阳微欲脱之危证。

②温经散寒

本类方剂主治阳虚血弱，经络有寒的病证。当归四逆汤即是温阳养血，散寒通脉的代表方剂，主治血虚受寒，脉细欲绝，手足厥寒之证。

 

2.具体内容

（1）回阳救逆 

四逆汤

【方歌】四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝；腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。

【组成】炙甘草、干姜、生附子

【用法】水煎服。

【功用】回阳救逆。

【主治】

少阴病，心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。以及太阳病误汗亡阳者。

【方义】

①大辛大热之生附子为君，入心、脾牌、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。

②臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用。一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。

③炙甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本:二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。

④综观全方，药简力专，大辛大热，使用复厥回，故名“四逆汤”。

【注意事项】

若服药后出现呕吐拒药者、可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。

【附方】

①通脉四逆汤

组成：炙甘草、生附子、干姜。

功用：破阴回阳，通达内外。

主治：少阴病，阴盛格阳证。见下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，可加猪胆汁，名“通脉四逆加猪胆汁汤”，既防寒邪拒药，又引虚阳复引于阳中，是反治兼反佐法。

②四逆加人参汤

组成：炙甘草、生附子、干姜、人参。

功用：回阳救逆，益气固脱。

主治：少阴病。见四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余症仍在者。

③白通汤

组成：葱白、干姜、生附子。

功用：破阴回阳，宜通上下。

主治：少阴病阴盛戴阳证。手足厥逆，下利，脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁、人尿，名“白通加猪胆汁汤”，亦是反佐用法。

④参附汤

组成：人参、炮附子。

功用：益气回阳固脱。

主治：阳气暴脱证。见四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。

 

回阳救急汤

【方歌】回阳救急用六君，桂附干姜五味群；加麝三厘与生姜，三阴寒厥建奇勋。

【组成】熟附子、干姜、人参、炙甘草、白术、肉桂、陈皮、五味子 茯苓、半夏、麝香

【功用】回阳固脱，益气生脉。

【主治】

寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神衰欲寐，恶寒蜷卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则深寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。

【方义】

①四逆汤合六君子汤，再加肉桂、五味子、磨香、生姜组成。

②熟附子配干姜、肉桂、则温里回阳，祛寒通脉之功尤著。

③六君子汤补益脾胃，固守中州，并能除阳虚水湿不化所生的痰饮。人参合附子，益气回阳以固脱；配五味子益气补心以生脉。麝香三厘，辛香走窜，通行十二经脉，与五味子之酸收配合，则散中有收，使药物迅速布满全身，而无虚阳散越之弊。诸药相合，共收回阳生脉之效，俾厥回脉复而诸症自除。

【加减应用】

若呕吐涎诞沫，或少腹痛者，加盐炒吴茱萸，温胃暖肝，下气止呕；泄泻不止者，加升麻、黄芪等益气升阳止泻；呕吐不止者，加姜汁温胃止呕；若无脉者，加少许猪胆汁，用为反佐，以防阳微阴盛而成阳脱之变。

【注意事项】

方中麝香用量不宜过大。服药后手足温和即止。

 

（2）温经散寒

当归四逆汤

【方歌】当归四逆用桂芍，细辛通草甘大枣；温经养血通脉剂，血虚寒厥服之效。

【组成】当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣

【用法】水煎服。

【功用】温经散寒，养血通脉。

【主治】

血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿，足，肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

【方义】

①本方是桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。

②当归甘温，养血和血以补虚；桂枝辛温，温经散寒以通脉、共为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，均为臣药。通草通利经脉以畅血行；大枣、甘草益气健脾，养血补虚，为佐药。重用大枣，既合归芍以补营血，又防桂辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药而为使药。全方温而不燥，补而不滞。

③《伤寒论》方以四逆命名者，有四逆汤、四逆散、当归四逆汤。三方主治与用药皆不同。正如周扬俊云:“四逆汤全从回阳起见，四逆散全从和解表里起见，当归四逆汤全从养血通脉起见。”所以本方又能治经脉受寒，血涩不通而致腰、股、腿、足疼痛者。

【加减应用】

治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者；可酌加续断、牛膝、鸡血藤，木瓜等活血祛瘀之品；若加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒、兼有水饮呕逆者；若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香，高良姜、香附等理气止痛；若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。

【注意事项】

少阴阳虚寒甚者，不宜使用。治疗冻疮已溃者，应减桂枝细辛的用量。以免加速溃烂。

【附方】

当归四逆加吴茱萸生姜汤

组成：当归四逆汤加吴茱萸、生姜。

制法：改用水酒各六升，煮取五升，去滓，温分五服。

功用：温经散寒。

主治：手足厥寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。

 

阳和汤

【方歌】阳和熟地鹿角胶，姜炭肉桂麻芥草；温用补血散寒滞，阳虚寒凝阴疽疗。

【组成】熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭

【用法】水煎服。

【功用】温经散寒，养血通脉。

【主治】

阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。

【方义】

①重用熟地黄温补营血，填精补髓；鹿角胶温肾阳，益精血。二药合用，温阳补血，共为君药。

②肉桂、姜炭药性辛热，均入血分，温阳散寒，温通血脉，为臣药。

③白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结；少量麻黄，辛温达卫，宣通毛窍，开机度，散寒凝，为佐药。方中鹿角胶、熟地黄得姜、桂、芥、麻之宜通，则补而不滞；麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补，则温散而不伤正。生甘草为使，解毒而调诸药。

④综观全方，温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除。

【加减应用】

若兼气虚不足者，可加党参、黄芪等甘温补气；阴寒重者，可加附子温阳散寒。肉桂亦可改桂枝，加强温通血脉，和营通滞作用。

【注意事项】

阳证疮疡红肿热痛，或阴虚有热，或疽已溃破者，不宜使用本方。马培之云：“此方治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈。乳岩万不可用，阴虚有热及破溃日久者，不可沾唇。”

 

黄芪桂枝五物汤

【方歌】黄芪桂枝五物汤，芍药大枣与生姜；益气温经和营卫，血痹风痹功效良。

【组成】黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣

【功用】益气温经，和血通痹。

【主治】

血痹证。肌肤麻木不仁，微恶风寒，舌淡，脉微涩而紧。亦可用于气虚血滞中风之后，半身不遂，或肢体不用，或半身汗出，肌肉消瘦，气短乏力，以及产后、经后身痛等。

【方义】

①黄芪桂枝五物汤治血痹，即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成。

②黄芪合桂枝，以益气通阳，芍药养血和营，姜、枣调和营卫。又因本方旨在温通阳气，调畅营血，故去甘草之缓，倍生姜之散，使微邪去，而血痹自通。

【配伍特点】

本方温补、散邪、通经三者并用，因表不留邪，散邪不伤正。

 

编辑：律子