新型口服抗凝药欧洲指南更新十大要点

近日，欧洲心律协会（EHRA）发布了新型口服抗凝药物（NOACs）用于非瓣膜性房颤患者的指南更新，新指南是对以往指南的修订与补充，为在特定情况下使用NOACs提供指导。本文总结了新指南的十大要点。

1. 非瓣膜性房颤是指，在不合并人工机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄（多为风湿性）的情况下发生的房颤。但在NOACs临床研究中，也包含了合并其他瓣膜病的情况（如轻中度其他原发性瓣膜病、重度主动脉狭窄、人工生物瓣膜、二尖瓣成形术、经皮主动脉瓣成形术或经导管主动脉瓣置换术、肥厚型心肌病等），这些患者也适用NOACs。

2. 新指南列表说明了影响NOACs剂量的药物间相互作用。对NOAC剂量有重要影响的药物间相互作用包括决奈达隆（与达比加群）、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、抗真菌药物（如伊曲康唑和酮康唑）、环孢素和他克莫司（与达比加群）、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等。

3. 新指南还给出了华法林与NOACs相互换用的策略图。通常情况下，由华法林换用NOAC，只有在国际标准化比值（INR）≤2.0~2.5时方可启动。如果由NOAC换用华法林，需要在服用NOAC前和末次服用NOAC后24小时监测INR，以更好评估华法林的抗凝程度。

4. 围手术期的抗凝管理方面，由于NOACs半衰期较短，不宜用低分子量肝素（LMWH）进行桥接。术前末次给药时间取决于患者肾功能及手术出血风险。通常情况下，术前24~96小时停用NOACs较为适宜。

5. 对于NOACs引发的出血，绝大多数患者保守治疗即可。若发生严重出血或危及生命的出血，对于使用达比加群的患者，可静脉注射Idarucizumab 5 mg；对于使用Xa因子抑制剂的患者，可给予凝血酶原复合物浓缩剂50 U/kg。

6. 对于接受心脏复律的患者，给予3周NOAC抗凝治疗较为适宜，并且无需在复律前行经食管超声心动图检查。对于房颤≤48小时的患者，指南建议在复律前用LMWH，复律后用NOAC至少4周（根据CHA2DS2-VASc评分决定是否延长）。

7. 正在服用NOAC的患者需接受PCI时，指南建议择期PCI术前停用NOAC≥24小时，急性冠脉综合征患者入院停用NOAC。PCI术后和停用胃肠外抗凝后，重新使用同一NOAC，与单一或双联抗血小板药物合用。对于抗凝和抗血小板治疗的患者，应考虑给予质子泵抑制剂（PPI）。

8. 择期PCI术后或急性冠脉综合征的房颤患者，指南建议，置入裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（DES）的患者接受1个月或6个月的'三联治疗'，即NOAC+双抗。在1个月或6个月后，指南建议，服用NOAC+阿司匹林或氯吡格雷直至PCI术后1年。大多数患者可在术后1年继续NOAC单药治疗。

9. 对于短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中患者，指南建议，根据患者病情的严重程度，在事件发生1~12天后启动或重启抗凝治疗。对于颅内出血患者，如果出血原因或相关危险因素可以处理，指南建议4~8周后重启抗凝治疗；否则，考虑左心耳封堵治疗。

10. 在处方NOAC治疗前，应用Cockcroft-Gault公式评估患者肾功能。对于严重肾功能不全患者，即肌酐清除率（CrCl）≤15 ml/min或接受血液透析治疗者，禁用NOACs。应用NOAC的患者，应每隔'CrCl/10'个月，复查一次肾功能。