中医松楠：喘证顽固，看经方如何治喘？《伤寒论》六经治喘十一法

喘证以呼吸困难为主，轻者呼吸迫促而长，重者鼻煽抬肩，不能平卧，危重者甚至出现喘脱征象。自古医家向有“内科不治喘”的共识，足见此病的顽固棘手。《伤寒论》被后世誉为“方书之祖”，是第一部将理法方药融会贯通的医著，其中涉及喘的条文有20余条，有“喘”、“喘满”、“息高”等不同的提法。从六经着手将这些喘证条文加以归纳总结分析，可以得见仲景通过六经辨识喘之阴阳，进而统摄表里、寒热、虚实的具体证型。《伤寒论》中所指的喘有主症，也是许多疾病的外候兼症。通过对这些喘证的辩证论治，清晰明示了疾病由实及虚，由轻到重的演变过程，从而揭示了机体与病邪斗争中正气消长的渐进规律。

01 六经辨喘，揭示喘证的演变规律

仲景在《伤寒论》中首创六经辨证体系，宗以六经阴阳为总纲，以三阳（太阳、阳明、少阳）、三阴（太阴、少阴、厥阴）作为分证总领，主要根据病邪的特点、喘的程度及所出现的兼证来区分，用六经概念来归纳证型，不仅凸显了六经概念的实质，也概括了喘证过程中因邪正消长而造成疾病进退的规律。

太阳病阶段是病邪初期，机体正气充足抵御外邪的过程，此处的喘证多为实证、有恶寒、发热、脉浮等表象，依邪气的寒热性质及侵犯机体的表现，在治则上此阶段主要以解表祛邪宣肺为主，如兼有里热、内饮者，则表里同治。

而阳明病阶段是正邪交争激烈，邪热极盛时期，喘证在此为实证，多有汗出腹满而喘、脉实数的特点。阳明气分热甚喘，需治以辛寒清热；腑实热燥喘，需攻下泻热，热邪去则喘促平。

少阳病是邪正力量相当，交争半表半里的阶段，此部分喘多以其他少阳疾病的伴随兼症出现，以少阳病主要方药论治则喘症亦消。

因此，三阳证基本属表证，实证，主要以祛邪为主。

太阴病是正气初步损伤所形成的一类病证，表现为脾之阳气虚损的症候特点。此处的喘多为太阴病的兼症，证治上以扶正脾土为主。

少阴病阶段以肾之精气虚损程度为主，此处之喘以肾不纳气及肾虚水饮上泛所致虚喘为主，证治上以补肾扶正为要。

厥阴病、少阴病都有所述较危重的喘证出现，如厥阴篇“下利，手足厥冷，无脉者”是肝肾损伤俱甚，阴阳绝离之喘脱危证。

三阴病是从整体脏腑精气损伤为主要病理基础，临床表现都可见精神萎靡倦怠，脏腑功能损耗、脉虚无力等特征。因此，三阴病证多属里证、虚证，虽然所涉及的方剂药物不多，但对喘证的临床治疗却具有极为深远的指导意义。

《伤寒论》——三阳三阴

02 善别阴阳，经方治喘的十一法

1、外寒表实喘：“太阳病，头痛、发热，身疼┈┈恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。”（《伤寒论》原文第35条）此条喘为主症，全因风寒由皮毛入肺，闭郁肺气，肺失宣降而喘。对于此证型的辨治要点，柯琴一言而概之，“本证需在有汗无汗着眼。”治宜发汗逐邪，宣肺平喘，选用麻黄汤，用麻黄、甘草同桂枝，引出营卫之寒邪，佐以杏仁降气泄肺，宣降并用。然仲景又强调谨防大汗亡阳，而应以汗出去邪为度。

2、中风表虚喘：：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”(《伤寒论》原文第43条)“喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”(原文第18条)这两条均属太阳中风作喘，头痛、发热、汗出恶风、脉浮缓等桂枝汤证表现均存在。不同点是前者为太阳病误下后，表证仍在，肺气由误下而伤宣降失司而喘。而后者为寒邪引动体内宿痰，寒痰交作导致气逆作喘。二者发病原因虽不尽同，但外邪引动肺气上逆的致喘病机相同，故均施以桂枝加厚朴杏子汤。其中桂枝汤解肌祛风，调和营卫；厚朴下气消痰，行大肠之气；杏仁主降泻肺气，二药相合，降气通肠，下其冲逆，喘息亦平。

3、外寒内饮喘：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，┈┈或喘者，小青龙汤主之”（《伤寒论》原文第40条）。“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”（原文第41 条）。此两条均有“伤寒”、“心下有水气”，“咳而喘”共性，说明了此证为外有表寒，内有水饮，水寒上逆射肺而致喘，喘均为主症，特点是咳而微喘，痰多清稀。故用小青龙汤外解风寒，内散水饮。吴谦在《医宗金鉴·删补名医方论》中赞此方为解外寒散内饮的有效方剂。

4、热邪壅肺喘：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”（《伤寒论》原文第63条）本条为太阳病发汗后，身热汗出而喘。此证汗出并无恶风、脉浮缓之征象，乃是肺热蒸迫津液所致，知其并非太阳中风的汗出，为外邪入里化热，肺热壅盛，气逆作喘，其喘为主症，故不可再服用桂枝汤。表无大热，邪热内传于肺，肺热壅盛，治宜麻杏甘石汤，以麻黄和石膏配伍，清热宣肺，降气平喘。

5、肠热迫肺喘：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”（《伤寒论》原文第34条）本条为误下后表邪入里，邪入大肠，而肺与大肠表里相通，肠中郁热日甚，故导致肺气不降所致喘，其特点是下利伴喘而汗出，治用葛根芩连汤解表清里。正如成无己认为：“若喘而汗出者，谓因喘而汗出也。是里热气逆所致，故与葛根黄芩黄连汤，散表邪除里热也。”葛根黄芩黄连汤中葛根既可解表清热，又可升阳。黄芩、黄连合用苦寒清热、坚阴止利，诸药合用则表热解、里热清，喘汗自止。

6、阳明气分热喘：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。”（《伤寒论》原文221条）阳明病虽脉浮而紧，但从“不恶寒反恶热”可知，此处并非太阳伤寒，而属阳明热证。脉浮意味着阳明气分热盛，脉紧代表着邪气亢盛。此证为阳明里热炽盛，热邪上迫于肺，导致失宣而喘，特点是腹满而喘，同时兼见阳明经热证，为纯里热无表证，当用辛凉清热为宜，用白虎汤方，清其阳明气分热，则热消喘平。

7、阳明腑热实喘：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，┈┈此大便已鞕也，大承气汤主之。”（《伤寒论》原文第208 条）此条是阳明腑实热证。阳明病，见汗出不恶寒，则表证已解，此汗出为里热迫津外泄所致。里热日久，化燥成实，内壅气机，升降不得，浊气上逆于肺，故短气腹满而喘。本条脉迟，乃气机壅塞所致，但按之有力。阳明喘满要禁汗，需要急下存阴，治宜大承气汤以釜底抽薪、通腑泻热，则喘满自除。

8、少阳胆火内郁喘：在少阳篇中没有明确提及治喘之条文，但临床中，喘证发生时，除呼吸困难外，尚时常伴有头胀耳鸣，口苦咽干、目眩烦闷，可有发热亦可不发热，胁下及心下有满闷压痛状，脉弦细或弦滑，此为少阳胆火内郁，枢机不利的病机特点。故应用大、小柴胡汤加减治喘大有用武之地。此证型可见于各种肺系疾病各期，多与他经合病或兼杂痰饮及瘀血，是喘证中最常见的证型。对于肺系疾病急性发病期在太阳病时，若未能及时解表则多转为少阳病。可现小柴胡汤、大柴胡汤证，其中以大柴胡汤证最常见，可疏解少阳、宣通内外、和畅气机，对少阳兼喘证有奇效。

9、太阴脾虚喘：在太阴篇中亦没有明确的喘证论述条文。但在临床中，喘除呼吸困难外，会伴有头晕心悸，纳差，便溏，小便不利的太阴病症状，此证多现喘证脾气虚衰，水泛凌心扰肺。常用苓桂术甘汤施治。“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（《伤寒论》第67条）此证以心下逆满、眩晕心悸、气上冲胸为主证，适用于脾虚水停，水气上冲，水饮凌心之喘证。治以健脾温阳、利水降冲，契合“病痰饮者，以温药合之”之法。现代临床常用苓桂术甘汤治疗支气管哮喘、肺气肿、心源性喘息等见于脾虚水停者。

10、少阴肾虚喘：少阴病以“脉微细，但欲寐”为提纲，揭示肾气虚、肾阴虚、阳虚及阴阳俱虚的病理特征。而喘证在少阴阶段，发展到肾阳虚衰，肾不纳气，水饮上泛致喘。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，┈┈此为有水气，其人或咳┈┈真武汤主之。”（《伤寒论》原文316）此条适用于肾阳亏虚，气化失司，无力制水，水泛上逆，肺气不利而咳喘。治疗上可加干姜、细辛以温散水寒，加五味子以敛肺增加平喘功效。

11、厥阴阴竭阳脱喘：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死…。”（《伤寒论》原文第362条）下利无脉手足厥冷，是阳气虚极，阴寒独盛，若灸后反见微喘，是肾气绝于下，真气脱于上，肺肾之气俱衰之危候。如到此证呼吸困难较重，自汗或大汗，少神或无神，脉浮无根，阳无所附，肺气上脱喘甚，则多数预后不良。临床常可见于急性呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征等，如属阴阳离绝之危重急症，当急服大剂参附汤之类以扶阳救阴。

《伤寒论》以六经层层深入辨治喘证的方法，为临床应用经方治疗喘证提供了重要思路，对顽固性喘证的辨治有着现实的指导价值。《伤寒论》六经辨证过程，是以六经代言脏腑及其经脉进行分证而定病位的前提下，具体运用阴阳表里寒热虚实为主的八纲来完成病性辨证的方法。辨治喘证之要，首先要辨其病因、病性、病位之阴阳，如《内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”病在三阳者属表、属实证，以邪气的性质来具体分析病机，故以祛邪宣肺为主；而三阴病主里、属虚者居多，以扶正为要，如见虚实夹杂之证，则需分清扶正与祛邪的先后缓急。其次，通过六经辨治喘证的分析，可以发现喘证虽属肺系疾病，但与全身的脏腑功能密切相关，五脏六腑的病理变化皆可引起喘证，所以在临证时一定要周全考虑脏腑、经脉、气血、八纲之间的有机联系，否则难以达到见病知源的目的。