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血液透析作为一种常规治疗手段已经非常普及，但是目前血液透析治疗仍存在较多并发症，病人长期生存率和生活质量还达不到预期目标。其中，透析中低血压（intradialytic hypoten-sion,IDH）是血液透析治疗过程中最常见的急性并发症，目前关于IＤH的研究已经取得很大的进展，本文对IDH的发生原因、危害、预防及治疗处理进行总结归纳。 透析中低血压（IDH）的概述 美国国家肾脏基金会K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）指南定义的IDH判断标准为：血液透析过程中收缩压下降＞20mmHg（１mmHg0.133KPa）或平均动脉压降低＞10mmHg，并出现低血压症状，如肢体痉挛、头痛、恶心呕吐等，需要临床干预，如注射高浓度葡萄糖、减少超滤量、甚至暂时停止血液透析等。国内外报道IDH的发生率为25%~50%。研究表明IDH是透析病人２年生存率的独立危险因素。可见，降低IDH 发生率对病人具有重要意义。 IDH的发生原因 IDH的病因及发生机制尚未完全清楚。常见原因包括病人自身因素（如心脏储备功能下降、体重增加过多、透析过程中进食等）和治疗相关因素（高超滤率、使用降压药、透析液温度高、低钠透析液等）。目前的研究认为IDH的发生机制主要是有效循环血容量减少、外周血管阻力降低，而其他原因可能也是通过影响这两方面来导致IDH发生的。 有效循环血容量减少 由超滤引起的有效血容量减少是导致IDH的最常见的原因。超滤过程中，清除血液循环中的水分，作为代偿机制之一的血管外组织间液会再充盈到血管内维持循环血量。当超滤率远大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速地减少即会发生IDH。血液透析是一个清除大量毒素的过程，由于毒素的大量清除，血浆晶体渗透压降低，受渗透压差驱动，血液中的水分从细胞外转移到细胞内，也是导致血容量骤减，发生IDH的原因。此外，引起有效循环血量减少的还有消化道出血，大量呕吐、腹泻以及透析开始之前或在透析过程中大量进食引起内脏血管扩张使得血流重新分布，这些导致有效血容量下降的因素均是发生IDH的原因。 外周血管阻力降低 外周血管阻力降低 当有效循环血容量下降时，外周血管不能及时收缩升高血压，是导致 发生的IDH第二个主要因素。高温透析液、透析膜刺激产生内源性扩血管因子及降压药中的血管扩张剂等直接降低外周血管阻力是导致发生IDH的原因。此外尿毒症性自主神经病变使交感缩血管紧张受损，也会降低外周血管阻力，导致IDH 的发生。最新研究发现影响外周血管阻力的重要因子一氧化氮（NO）可能在IDH 中起重要作用。越来越多的血液透析病人存在以上一个或者多个危险因素，因而IDH的发病率并没有因透析技术的不断发展而降低。 IDH对维持性血液透析病人的危害 ▍降低透析充分性 IDH的症状如恶心、呕吐、肢体抽搐等会直接造成病 人的痛苦。大多数病人因 难以忍受这些IDH的症状而要求减少超滤量，影响单次透析的充分性。有的病人则要求提前结束治疗，不仅影响单次透析的结果，还增加病人的医疗费用。 ▍病人体内存水过多 造成恶性循环 减少超滤量或输入高渗性液体等IDH的紧急处理措施以及由于当次透析的不充分，病人体内可能存水过多，而且输入高渗性液体病人易口渴，则饮水过多，下一次透析可能就需要更大的超滤量，则发生IDH的风险更大，形成恶性循环。 ▍内瘘栓塞及内瘘闭塞的风险增高 长期发生IDH是内瘘栓塞及内瘘闭塞的危险因素，而动静脉内瘘是维持性血液透析病人的重要血管通路，被誉为维持性血液透析病人的生命线。 ▍容易引发心血管事件 IDH是发生心肌缺血、缺血性脑卒中、心律失常等不良预后的危险因素，直接引起病人死亡危险增加。 IDH的预防及治疗措施 防治有效血容量减少 外周血管阻力降低 防治有效血容量减少的关键之一是确定恰当的干体重和适当的超滤率。首先，及时评估病人的情况确定干体重是否合适，同时避免人为的测量或记录失误造成的体重错误。其次，要求病人在透析间期应该严格控制水、盐的摄入，透析间期体重增加应不超过干体重的３％。防治有效血容量减少还应避免血浆渗透压快速降低，所以，应避免使用低钠透析液，还可使用钠曲线模式透析或序贯透析来减少血浆渗透压的波动。 防治外周血管扩张 外周血管阻力降低 防治外周血管扩张的方法有：低温透析（35℃~36℃），低温透析可以通过增加外周血管阻力、减少NO的合成稳定血压；选用生物相容性好（如高分子聚合膜，以聚砜膜为代表）的透析器；避免在透析开始之前或在透析过程中大量进食；对易发生IDH 的病人透析当日的降压药物在透析前可适当减量或停服。 发生IDH的处理 外周血管阻力降低 发生IDH时，首先，给病人取平卧、头低位，如果呕吐则头偏向一侧，保持呼吸道通畅；然后，降低超滤量或停止超滤；第三，补充高渗性液体，有糖尿病者禁用含糖液体；最后，补充血容量，输入5%碳酸氢钠或平衡盐水250mL~500mL以扩充血容量，可重复使用至血压回稳。 目前IDH的发生原因、危害、预防和治疗措施虽然已经取得很大的进展，但是IDH 的发生率下降并不明显，因此，如何降低IDH的发生率成为研究的难点。 目前，在维持性血液透析治疗的病人中推行运动疗法引起了广泛关注。研究发现长久静坐者较经常活动者在血液透析1年后死亡危险增加62%。 参考文献： [1] 蔡砺，左力·血液透析中的低血压及其防治[J]．中国血液净化，2008,7 [2] 陈丁，孙岩，孙波，等·血液透析低血压发生的易感因素及防治措施[J]．中国血液净化，2012,11 [3] Makhlough A,et al.Effect of intra-dialyticaerobic exercise on serum electrolytes levels in hemodialysis pa-tients[J].iran J Kidney Dis,2012,6(2) |
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