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作者： 安德鲁.达文波特 伦敦大学学院肾脏医学系 皇家自由医院 医学科学学院, 伦敦大学学院 英国伦敦 翻译： 罗大伟 赵杏 透析中低血压(IDH)是血液透析治疗中最常见的并发症，在接受门诊治疗的慢性肾脏疾病患者中发生率为10-12%,并与重要器官(包括心脏和大脑)的暂时性缺血应激和患者死亡率增加有关。
尽管多年来对IDH有许多不同的定义，但绝对最低收缩压与患者预后有着最密切的联系。统一的病理生理学是有效血容量减少，导致较低的血浆张力，如果这不能通过神经体液系统的激活得到充分补偿，则小动脉张力和血压下降。发生IDH的风险因素很多，从患者相关因素，包括年龄和心脏储备减少的共病，到患者对饮食和生活方式建议的依从性，到体外循环和药物的反应，透析液成分和温度的选择，透析后目标体重的设定，超滤率和超滤曲线。透析机技术正在不断的发展进步，通过提供有效循环量的实时估计和调节透析液成分以保持血管紧张度。但是目前需要更复杂的生物反馈回路以在临床上有效预防IDH。等待人工智能进步的同时，临床医生继续依赖患者教育来限制透析间期的体重增加、持续评估透析后的目标体重、调整透析液组成和温度、采用对流方式来增加热能损失以及要求改变透析持续时间和频率来降低超滤速率。低血压是门诊血液透析(HD)治疗最常见的并发症。据报道，透析中低血压(IDH)的发生率占所有治疗的0.5%至40%，尽管最近的研究表明其患病率约为11%。在某种程度上，这种差异是由于IDH的众多定义，从需要积极治疗的症状性低血压，到有症状或无症状的收缩压(SBP)或平均动脉压(MAP)的绝对值或百分比下降，或SBP绝对最低点。2005年，国家肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议(KDOQI)指南将IDH定义为SBP≥20mmHg或MAP下降≥10 mmHg，伴有低血压症状。随后，欧洲最佳实践指南(EBPG)将IDH定义为SBP下降≥20 mmHg，并结合相关的临床和护理干预措施。其他国家和临床指南小组基本上采用了基于KDOQI或EBPG定义的类似定义，有些变化包括SBP下降≥30 mmHg。调查IDH和死亡率之间关系的研究报告称，最低点的SBP对死亡率有更强的影响，患者开始透析时SBP≥160mmHg最低点<100 mmHg，透析前SBP<160mmHg最低点<90mmHg的患者。绝大多数HD患者在透析间期体重增加，因此液体清除和使患者恢复到透析后的目标体重是透析治疗的关键目标。由于静脉与动脉相比具有更大的扩张能力，因此大约70%的血液量通常分布在静脉系统中。对供应顺应性血管床的血管的阻力增加会降低流入压力和扩张压力，导致静脉床被动反冲，并将静脉床中汇集的血液转移回中央循环，从而增加右心房充盈压力(德杰格-克罗格效应)。交感神经驱动增加和血浆儿茶酚胺升高主要通过降低内脏和皮肤循环中的静脉容量来增加心脏静脉回流。虽然其他血管床(如肌肉和肾脏)的容量也减少了，但它们在支持中枢循环方面仅具有较小的作用。对血液透析患者的研究表明，放射性标记的红细胞最初聚集在内脏循环中，当应用超滤时，这些红细胞转移到体循环，生物阻抗测量表明细胞外液优先向内脏循环移动。类似地，活体显微镜和多普勒研究表明，血液透析过程中，超滤会导致皮肤和粘膜血流减少。对低血容量的心血管反应包括心率、收缩性和外周血管阻力的变化。心率最初会增加，但随后会随着其他代偿机制的激活而降低至基线水平。然而，在难治性低血容量症的严重病例中，由于Bezold-Jarisch反射（贝-亚反射，系容量减少引起的血管-迷走反射，在左心室壁，存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarish反射，使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量），心率可能会减慢。虽然心率被认为对低血容量症的反应只有相对较小的影响，但许多HD患者有舒张功能障碍，估计在50-75%之间，因此如果他们不能增加心率反应，更容易受到心脏静脉回流减少的影响。类似地，通过增加心输出量来增加收缩性可能为低血容量症提供某种程度的补偿。然而，在血液透析过程中进行的磁共振成像(MRI)研究发现，在最少量液体被清除后的前30分钟内，心肌血流量减少了约13%。其他MRI研究报告称，在2.5升液体清除后，透析期结束时心肌血流量减少25%，由于清除了心肌内水分，心室容量和左心室肌肉质量均减少。超声心动图研究观察到，心肌血流的这些变化可诱发压力相关的节段性左心室功能障碍。超声心动图研究表明，约16%的HD患者射血分数可能< 25% 。然而，纠正容量超负荷使左心室功能的改善，但即使如此，许多透析患者仍有左心室肥厚(LVH)，因为慢性容量超负荷和高血压。因此，心脏功能正常或舒张功能障碍的HD患者对低血容量的反应主要依赖于持续的静脉回流。然而，如果心脏恢复不能维持，左心室功能不全的患者将有更大的失代偿风险。低血容量症触发心房和主肺静脉中的心肺感受器以及主动脉弓和颈动脉窦中的压力感受器，导致交感神经系统的神经-肱骨激活，随后非渗透性血管加压素和肾素释放。因此，导致流向皮肤和骨骼肌的血液减少，来自静脉容量血管的血液重新分布，增加了外周血管阻力和心率，进而不断收缩为重要器官保持血流。循环中的儿茶酚胺和醛固酮，随进行性低血容量症而增加。关于尿毒症本身是否会导致自主神经功能障碍一直存在争议，因为自主神经功能障碍会随着年龄的增长而增加，并伴有糖尿病、高血压和心力衰竭等并发症。对血液透析患者的研究报告了不同的发现，有些观察到自主神经功能随着时间的推移而恶化，而另一些观察到改善。许多血液透析患者有一定程度的自主神经损伤，更严重的自主神经功能障碍与死亡率增加相关。慢性肾病患者的交感神经系统活动增加，这产生了一个假设，即慢性过度刺激导致交感神经系统反应的下调。虽然报告各不相同，但大多数人都注意到血浆儿茶酚胺的增加与慢性过度激活一致。肾素似乎对血液透析患者低血容量的急性反应几乎没有影响。类似地，尽管由于血液透析患者血浆渗透压升高，血管加压素水平升高，但由于血管加压素被清除，血管加压素水平在血液透析期间不会因低血压而升高。大多数血液透析患者在透析期间体重增加，血液透析期间需要清除增加的液体，以使患者恢复到血液透析后的目标体重，因为持续的容量超负荷会增加左心室肥厚并降低存活率。在通过透析器的过程中，通过施加跨膜压力以产生超滤液来去除液体。透析期间获得的大部分液体是细胞内和细胞外的，血浆量仅适度增加。如果从血浆体积中去除液体的速率超过由细胞内向细胞外血管体积中流动液体的速率(称为血浆再充盈速率), 那么血浆体积将减少，并且患者将变得低血压，除非通过神经体液反应进行补偿。血压是衡量血管紧张度的指标。血管壁的张力取决于来自血液容量和粘度的内部压力，以及动脉壁中膜的张力。血细胞比容对血流动力学的影响最大，其次是蛋白质，然后是钠浓度。研究表明，贫血对这种血管变化的影响表现为更严重贫血慢性肾脏疾病患者直立性低血压增加。同样，观察报告强调低白蛋白血症是IDH的一个风险因素。对血液透析患者的研究表明，血管加压素水平(内脏循环的一种有效收缩剂)在血液透析过程中不会因超滤而增加。同样，儿茶酚胺、多巴胺、去甲肾上腺素或肾上腺素在透析期间不增加。随着时间的推移，现在接受血液透析治疗的老年患者以及患有糖尿病和其他并发症的患者越来越多，因此增加了对低血压的自主神经反应潜在受损的患者数量。成人和儿科实践的一个区别是失钠性肾病患儿的数量。因此，许多儿童的透析间期体重增加很少，而IDH在儿科血液透析病房中更为常见。同样，因细胞外水分(ECW)超载最小而接受透析的成年患者更有可能出现IDH，并报告了更多透析中症状，因此，确定并定期复查患者的目标体重非常重要。大多数透析中心使用实验室和其他调查辅助的临床评估。尽管通过生物阻抗对脑钠肽、癌抗原125、下腔静脉直径、肺部超声慧尾征（ULCs，也称Ｂ线评分可以敏感反映肺间质病变的严重程度，能直观、有效地反映肺水肿情况）和ECW的一系列测量提供了关于容量超负荷是增加还是减少的重要信息，但是它们仍然未显示能降低IDH的风险。鉴于透析机技术的不断进步，出现相对血液监测(RBV)的整合或增加了静脉氧合的测量。RBV监测是测量进入透析器血液密度的血细胞比容，其基于血浆体积的收缩导致血细胞比容和密度的增加。因为RBV的多中心试验没有显示出这种技术降低IDH他们没有护士来持续监测趋势。首先，当患者容量超负荷时，RBV没有变化；在HD治疗开始后超滤逐渐下降，表明血浆再灌注正在补偿超滤损失；急剧下降表明超滤率超过了血浆再充盈率。随着患者接近目标体重，超滤脉冲导致斜率越来越陡，恢复时间越来越长。然而，RBV监测有几个混杂因素需要考虑，包括设置起点和Fahraeus效应（法-林效应，血液的表观黏度随管径变小而降低的现象），因为不同器官循环中的血细胞比容不同，所以RBV的变化可能滞后于循环量的实时变化。增加生物反馈控制以应对RBV监测变化的尝试尚未成功预防IDH。不存在预测IDH的绝对临界阈值，不仅患者对超滤的反应存在显著差异，而且同一患者在不同透析期间的反应也存在差异。中心静脉氧饱和度可以在使用导管进行透析的患者中进行测量，与RBV指导一样，患者对超滤的反应也不一致，IDH患者的总体趋势是氧合下降。然而，使用RBV监测的研究表明，不同的超滤处方与不同的IDH风险相关。与间歇超滤相比，线性恒定的液体清除率降低了IDH的风险，IDH风险最小的模式是开始略高于线性模式，然后在透析过程中缓慢下降。多项观察性研究报告了高超滤率>10-13ml/h/kg，死亡率和IDH增加。因此，一方面，通过去除多余液体的超滤可以改善血液透析患者的心脏功能和静脉氧饱和度，而过高的超滤率会带来心肌和其他器官缺血的风险。此外，过多的液体清除会导致透析后口渴，透析间期体重增加，从而形成恶性循环。这些患者需要适当的饮食建议，如果可能的话，需要更长时间或更频繁的透析以控制容量超负荷。由于体重自然变化，则应用“软”目标体重，因此不必每次都达到目标体重，特别是在较长的透析间期后，允许开发一种方案，该方案不太可能导致患者在透析间期体重增加更多。图文转载自智慧肾脏之家微信公众号，转载非商业用途仅作交流学习©版权声明：本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。 插图及封面图：同来源，非商业用途，该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。
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