慢性肾脏病伴丙肝的预防、诊断、评估和治疗 | 指南巡礼

redmoon2015 2020-04-17

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自 2008 年 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 发布的慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者丙型肝炎病毒（HCV）感染临床实践指南以来，随着新的直接作用抗病毒药（direct-acting antivirals, DAAs）引入 CKD 患者的丙型肝炎治疗中，KDIGO 于 2018 年召集专家对该指南进行了更新，发表于最近的 Annals of Internal Medicine 上。

CKD 患者 HCV 筛查建议

对于 CKD 人群，推荐开始评估时即进行 HCV 检测（IC）; 推荐使用免疫测定，如果免疫测定阳性，继续进行核酸测定。（1A）

对于终末期肾脏病人群，推荐开始血液透析、或转换透析中心或转换透析模式时，进行 HCV 检测（1A）；推荐只使用核酸测定，或使用免疫测定，如果免疫测定阳性，继续进行核酸测定（1A）

美国肝病研究协会和美国感染性疾病学会：有关 CKD 人群至少进行 1 次丙型肝炎病毒检测的推荐

无论是否有危险因素

出生于 1945 至 1965 年间

一旦开始长期血液透析患者

接受器官移植患者，特别是 1992 年 7 月以前进行移植或其供体曾患有丙型肝炎感染

曾经使用注射药物患者

曾经使用鼻腔给药患者

曾经被监禁

有 HIV 感染

经皮或静脉暴露于血液制品、体液，包括针刺、利器或粘液暴露（医疗从业者）

CKD 患者治疗建议

推荐所有 CKD 合并 HCV 感染患者，均评估并接受抗病毒疗法（1A）。

推荐使用无干扰素的疗法；根据 HCV 的基因型、病毒载量、之前的治疗史、药物相互作用、肾小球滤过率、肝硬化阶段、是否是肝肾移植的被选者、合并症等选择抗 HCV 疗法（1A）。

所有慢性肾脏病（CKD）且肾小球滤过率 ≥ 30 mL/min/1.73 m2 (CKD 1～3b 期) 的丙型肝炎病毒感染治疗可使用任一批准的直接作用抗丙肝病毒药物（1A）。CKD 患者 GFR <30 mL/min/1.73 m2 (CKD 4～G5 期) 应使用无利巴韦林的直接作用抗病毒药物（1A）。

表1. 慢性肾脏病和肾移植患者的丙型肝炎治疗策略

所有的疗法疗程一般是 12 周。读者需要参考美国肝病研究协会、美国感染性疾病学会、欧洲肝脏研究协会的最新指南。

所有慢性肾脏病（CKD）且肾小球滤过率 ≥ 30 mL/min/1.73 m2(CKD 1～3b 期) 的丙型肝炎病毒感染治疗可使用任一批准的直接作用抗丙肝病毒药物。Sofosbuvir/velpatasvir 为基础的疗法未在此图中显示，因为这一疗法在本指南发表时已经过专家委员会的正式评估。但以此为基础的这些疗法可能可用于 CKD1～3b 期合并丙型肝炎病毒感染的患者中。

对于腹膜透析患者，未有相关证据或数据；可参考血液透析相关的疗法。

图 1. 慢性肾脏病（CKD）1 期至 5D 期丙型肝炎治疗策略

推荐等级 (1 或 2) 和证据强度 (A 到 D)

Sofosbuvir/velpatasvir 为基础的疗法未在此图中显示，因为这一疗法在本指南发表时已经过专家委员会的正式评估。但以此为基础的这些疗法可能可用于 CKD1～3b 期合并丙型肝炎病毒感染的患者中。

图 2 肾移植患者丙型肝炎治疗策略

推荐等级 (1 或 2) 和证据强度 (A 到 D)

Sofosbuvir/velpatasvir 为基础的疗法未在此图中显示，因为这一疗法在本指南发表时已经过专家委员会的正式评估。但以此为基础的这些疗法可能可用于 CKD 肾移植 1～3b 期（GFR ≥ 30 mL/min/1.73m2）合并丙型肝炎病毒感染的患者中。

对于肾移植 GFR <30 mL/min/1.73 m2(CKD G4T～G5T)，较少有相关文献报道。对于这部分患者，需要注意避免药物的相互作用，尤其是钙调神经磷酸酶抑制剂。

丙肝相关性肾小球疾病治疗建议

推荐丙肝相关性肾小球疾病的患者，推荐接受抗 HCV 治疗 (1A)；

丙肝相关性肾小球疾病的、肾功能稳定、和 / 或非肾脏范围内蛋白尿患者，初始治疗使用直接作用抗病毒药物 (1C)；

推荐有冷球蛋白血症、肾病综合征或快速下降肾功能患者，除接受直接作用抗病毒药物治疗外，加免疫抑制剂，加或不加血浆置换 (1C)；

在那些曾经有丙肝相关性肾小球疾病对抗病毒疗法不敏感患者，尤其是有冷球蛋白相关性肾脏疾病患者，推荐接受免疫抑制疗法 (1B)；推荐利妥昔单抗作为一线的免疫抑制疗法 (1C)。

参考文献