内生“五邪”病机——寒从中生

 大熊 享泰极 

我们从这节课开始讲病机中的内生“五邪”。我们在病因部分学习了外感“六淫”，两者有什么区别呢？外感六淫属外感病的致病因素，称之为外邪，而内生五邪，则是指脏腑阴阳气血失调所产生的内风、内寒、内湿、内燥、内热（火）等五种病理变化，属病机学范畴。

 

它们和我们前面讲的“六淫邪气”最根本的区别是，六淫邪气是外界风、寒、暑、湿、燥、火破坏人体内在平衡面引起疾病，而内生五邪是人体脏腑自身机能失常而引起的疾病，由于疾病表现出来的特征和自然界的风、寒、湿、燥、火等外来的邪气有一定的相似之处，所以中医上也将它称为“邪”，只是这种“邪气”不是外来的，而是自身产生的，所以要叫作“内生五邪”。

 

内生五邪的临床表现，一般都没有表证，多表现为或虚证或实证或虚实夹杂证。外感六淫作用于机体后，临床表现多有表证，而且多属实证。只有外邪直中时，才会出现里证。六淫之邪侵犯到人体之后，由表人里，损及脏腑，也会导致内生五邪。

内生五邪，包括内风、内寒、内湿、内燥、内火。为什么没有暑呢？我们前面讲暑邪的时候，六淫当中，暑邪纯属外邪而无内生，只有风、寒、湿、燥、火，和内相对。

 

我们先来学习第一个风气内动。

 

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风气内动的含义

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风气内动，即“内风”。“内风”，是体内阳气亢逆变动而生风的一种病理变化。因其病变似外感六淫中风邪的急骤、动摇和多变之性，故名。由于“内风”与肝的关系较为密切，故又称肝风内动或肝风。

 

首先它是机体内部脏腑阴阳气血功能失调而导致的阳气亢逆。大家注意，亢逆变动，这是它最基本的机制。导致什么结果呢？它的属性以风动之征为基本特点，病理现象有风，风盛则动，强调动。比如全身症状如眩晕、肢麻、震颤、抽搐。

 

在疾病发展过程中，或阳热亢盛，或阴虚不能制阳，阳升无制，均可导致风气内动。内风的形成与五脏皆相关，与肝关系最密切。所以《内经》叫“诸风掉眩，皆属于肝”，掉是震颤，震动，动向，眩也是动，眩晕，所以皆属于肝，大多属于肝。

 

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内风的病理变化

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风气内动有虚实之分，主要有热极生风、肝阳化风、阴虚风动和血虚生风等。

 

1．热极生风

 

热极生风，又称热盛风动。多见于热性病的极期，由于邪热炽盛，煎灼津液，伤及营血，燔灼肝经，使筋脉失其濡养所致。临床上以高热、神昏、抽搐、痉厥、颈项强直、角弓反张、目睛上吊等为临床特征。

这是临床一个险证，重证。前面我们讲过小孩发高烧，如果没控制好，容易手足抽搐，病位在肝脏。这就是热极生风，肝风内动里面的实证，实热证，邪热炽盛，燔灼肝经。燔，强调火性燔灼，热之极谓之火，强调这个热之极对肝的经脉的损伤，发病短暂，变化非常快，在短短的时间内迅速损伤了肝的阴血，使肝的经脉失去濡养而拘急，出现了动风的征象。

2．肝阳化风

 

肝阳化风，多由于情志所伤，操劳过度，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，浮阳不潜，久之则阳愈浮而阴愈亏，终至阴不敛阳，肝之阳气升动而无制，便亢而化风，形成风气内动。临床可见筋惕肉晌、肢麻震颤、眩晕欲仆，或口眼喁斜，或半身不遂，甚则血随气逆而卒然仆倒，或为闭厥，或为脱厥。

大家注意肝阳化风是肝肾阴虚，阳亢无制。阳亢到什么程度呢？用无制两个字，就是说阴和阳之间是相互制约的关系，阴不能制阳导致阳亢，就无制，亢而无制才化风。

 

它的病理表现的特点用四个字叫上盛下虚，下虚是指肝肾阴虚于下，上盛是指有肝火上炎的特征，但是它不是肝的实火，而是阴虚火旺，这个叫做上盛。疾病的本质是虚，可是在头面部的现象如眩晕，表现为虚火的征象。这种情况就是中医说的本虚标实。

 

比如我曾经看过这样一个案例，云南周先生，今年38岁，手抖有7年，主要在长期的精神紧张，拿东西，端茶倒水，握笔写字时出现手抖，症状较轻，次年出现加重，拿水杯时拿不稳，并出现心慌、疲乏、失眠多梦的情况，采用滋补肝肾阴的疗法治疗三个月，手抖出现明显好转，其他症状均有改善。

 

3．阴虚风动

 

阴虚风动；多见于热病后期，阴津亏损，或由于久病耗伤，阴液大亏所致。主要病机是阴液枯竭，无以濡养筋脉，筋脉失养，则变生内风，此属虚风内动。临床可见筋挛肉晌、手足蠕动，以及阴液亏损之候。

 

阴虚风动，在内科系统一般的内伤疾病里少见，主要是指温热性疾病，在卫气营血辨证和特别是三焦辨证里，病入下焦肝肾的时候，热病后期那个时候出现抽，它的特点不是眩晕、角弓反张，而是叫做手足蠕动瘈疭，就是像蚯蚓那么动，瘈疭是指抽、曲和伸，但是非常缓慢，不像热极生风那样迅速角弓反张，抽搐，幅度非常大。它就是缓缓的手足蠕动，这个手足蠕动同时伴随着神志昏愦，似明似暗这样一种状态。

4．血虚生风

 

血虚生风，多由于生血不足，或失血过多，或久病耗伤营血，肝血不足，筋脉失养，或血不荣络，则虚风内动。临床可见肢体麻木不仁、筋肉跳动，甚则手足拘挛不伸等症以及阴血亏虚之候。

血虚生风就是肝血不足，筋脉失养而表现出来的风的征象的病理变化，突出临床表现有两个，第一个是肌肤不仁，麻，麻还有一点感觉，木是一点感觉没有，麻木都存在叫不仁；另外一点是手足拘挛。

这个血虚生风最典型的出现在妇科，妇科学有个产后风，生完小孩以后，由于失血过多，产妇常常出现手足拘挛，习称叫鸡爪风。她手足这个状态拘挛状态不像热极生风那么厉害，也不是手足蠕动，它是在肌肤麻木不仁的基础上出现鸡爪样，这样把它叫鸡爪风。解释它的机制是因为产后出血以后血虚，血虚阴血不能濡养筋脉而出现类似动风的症状，叫血虚动风。

 

5. 血燥生风

 

血燥生风多由久病耗血，或年老精亏血少，或长期营养缺乏，生血不足，或瘀血内结，新血生化障碍所致。其病机是津枯血少，失润化燥，肌肤失于濡养，经脉气血失于调和，血燥动而生风。临床可见皮肤干燥或肌肤甲错，并有皮肤瘙痒或落屑等症。

和血虚生风一样临床会出现麻木不仁和手足拘挛的情况。这个病机是因为阴血的亏虚，临床表现为干燥少津征象。

6. 痰瘀生风

 

痰瘀生风是近几年中医理论当中提出来的概念。痰瘀就是痰湿和瘀血交相为患，停留在体内，阻滞气机，形成形成了偏枯卒中。

 

中医把半身不遂，卒然昏倒，不省人事，叫做中风。它体现了风善行数变的特征，发病急，变化快。偏枯卒中的病理机制就是痰湿阻络，瘀血阻滞，两者交相导致了肝脏功能紊乱。所以古人对偏枯卒中的治疗可以化痰，如用温胆汤，也可以活血化瘀来治疗中风。

 

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外风与内风的关系

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外风，它是感受六淫的邪气而来，它所侵袭的脏腑主要是表现为肺，肺卫失宣。因此它有明显的表证的特征，比如发热、恶风、汗出、脉浮稍数。内风，无论是热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风、血燥生风和痰瘀生风，它是人体五脏系统阴阳气血失调所产生出来的临床病理现象。它有明确的病因，来自于人体内部，多由脏腑功能失调所致，与心肝脾肾有关，尤其是与肝的关系最为密切。其临床表现以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等为主要特征。