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本文参考人卫出版社《李德新中医基础理论讲稿》及人卫出版社《王绵之方剂学讲稿》总结整理而成。内生五气（邪）病机是指在疾病过程中，机体自身由于脏腑功能异常而导致化风、化火、化寒、化燥、化湿的病理变化。由于病起于内，故分别称为“内风”、“内寒”、“内湿”、“内燥”和“内火”，统称为内生“五邪”。因此，所谓内生“五气”并不是致病因素，而是由于气血津液、脏腑等生理功能失调所引起的病理变化。人与天地之气生，四时之法成，人与天地相应，天有风、寒、暑、湿、燥、火六气的变化，人亦应之。人的脏腑功能活动，也会在体内产生与天之六气相类似的变化。因其生之于内，故称之为“内生六气”或“内六气”，与天之外六气相 对。“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火，以之化之变也。”(《素问至真要大论》)气之正者为化，气之邪者为变。失其和则为邪气，天之六气异常，习称“外六淫”、“六淫”；在内伤疾病中，由于脏腑功能异常而引起的类似外六淫所致的病理变化，通常归咎于“内六淫”。暑邪纯属外邪，而无“内暑”之说，故“内六淫”实为“内五淫”。六气之偏颇为邪气，所以，一般称“内五淫”为内生“五邪”内生五邪包括内风、内寒、内湿、内燥和内火。内风，又称肝风内动，是指脏腑气血失调，体内阳气亢逆而致动风之征的病理变化。因风自内生，故有风气内动之称，内风的病机特点为肝风内动。 内风的病理变化似外感六淫中风邪的急骤、动摇和多变之性，故以风名之。由于“内风”与肝的关系较为密切，故又称肝风内动，简称肝风。所谓“诸风掉眩，皆属于肝。”(《素问·至真要大论》)其病理表现以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等风动之征为基本特征。内风包括热极生风、肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、血燥生风、痰瘀生风等。风气内动有虚实之分，主要有热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风、血燥生风和痰瘀生风等。热极生风是指邪热炽盛，伤及营血，燔灼肝经，筋脉失养而动风的病理变化。热极生风的病机特点为肝经热盛，筋脉挛急。其病变性质为实为热。热极生风多见于热性病的极期，由于邪热炽盛，火热郁炽于内，煎灼津液，伤及营血，燔灼肝经，使筋脉失其濡养而挛急。临床上以高热、神昏、抽搐疼厥、颈项强直、角弓反张、目睛上吊等为临床特征。热极生风，可以用羚角钩藤汤，药物组成如下：此方有凉肝息风，增液舒筋的功效，主治：肝经热盛，热极生风。高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌质绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数。羚角钩藤汤主治热病当中发生的风。热人阴分，热入血分，伤耗阴血，造成风动， 所以说是肝经热盛，热极生风。它有外邪之热，外邪入里而生热，所以除这些以外，还可见到高热。因此，羚角钩藤汤证的特点，除了风的见证以外，还可以见到高热。之所以产生诸多见证，是和高热灼伤阴血有关。由于有高热，由于阴大伤，所以觉得烦闷，躁扰、神昏，这是热人血分的表现。但是热入血分，不见得有瘛瘲、手足抽搐的现象。这是热极生风所致，所以它用清肝热，养肝血，所谓滋液输津，就是补血养阴。它以羚羊角作为主药，主要是清肝经之热。无论是犀角还是羚羊角，它的清和一些大寒沉降之品不同，是清而兼散，这是和其他的清热寒凉药相比较而言，也不要去和解表的升阳散火和疏风散热相比较，所以用它作君药。另外用了一些养阴的、熄风的药。鲜生地的特点，着重是清热生津，那么在这里和白芍起来可以更好地清肝养阴。用钩藤和桑叶来配合羚羊角熄风止痉。钩藤应该后下，因为它是既有甘味，又有苦味，但性凉，所以后下、少煎，取它甘寒能清热生津，能熄风止痉。因为筋脉抽搐、角弓反张，都是因为有热，而阴血不足以濡养经脉所致。用桑叶在这里配合起来，可以散肝热。由于用大量的清肝药加上桑叶清而兼透，这样就能更好地清肝热，而且可以散热外透。这里边还有两个药需要注意，一个是川贝，一个是竹茹。因为热伤于经脉，津液不能正常地布散，肝热扰心，肝热伤肺，所以津液就变为热痰，所以用这两个药，对于神昏有作用。神昏一是由于热，一是由于痰，因为川贝能祛除热痰，能够散结，能够润肺，而竹茹既能除热痰，又能清经络之热。还用生甘草，能清心火，更主要的是肝苦急，急食甘以缓之。同是甘草，跟白芍合起来，酸甘合化为阴，能够舒挛缓急。它用于热入血分，伤津伤血，它和热在血分不完全相同，有区别，区别在于热已经低了，而阴血已经伤了，所以它是阴伤为主的风动，症状表现为没有谵语，没有斑疹，没有夜不能寐。这个和清热剂中的清营汤等比较一下就知道，它是一种热病的后期，邪热灼伤了阴血，热减而阴血耗伤，它虽由外感而来的，但现在外邪虽未尽，而虚热已炽，热极生风，如果没有羚羊角，可以用大量的石决明代替，应砸得很碎，先煎一个小时。如果热高而大便秘、小便赤，说明里热盛，可用本方前汤送服紫雪丹。肝阳化风是指肝肾阴亏，阴不制阳，肝阳亢逆无制而动风的病理变化。肝阳化风的病机特点为肝肾阴虚，阳亢无制，其病变性质为虚为热。肝阳化风，多由于情志所伤，操劳过度，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，浮阳不潜，久之则阳愈浮而阴愈亏，终至阴不敛阳，肝之阳气升动而无制，便亢而化风，形成风气内动。临床可见筋惕肉润，肢麻震颤，眩晕欲仆，或口眼歪斜，或半身不遂，甚则血随气逆而卒然仆倒，或为闭厥，或为脱厥。肝阳化风以中风病为多见。肝阳化风可用镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)，药物组成如下：主治：肝肾阴亏，肝阳上亢，气血逆乱。头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，或时常噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形㖞斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后不能复原，精神短少，脉长有力者。 镇肝熄风汤现在用来治疗高血压病属实证的作用较好。因为肝阳亢极生风，用重镇平肝的药，作为主要的药来熄风，能把亢盛之阳重镇下去，所以它的主药，赭石、龙骨、牡蛎、龟板，这些都是重镇潜阳的药。赭石是阳明经的药，是冲脉的药。冲为血海，所以凡是气血涌于上者，用代赭石治是个好药，比磁石好一些，但它是阳明经、肝经的药，是镇而不养。磁石是心肾两经的药，它能兼有养阴的作用，而赭石就没有。 龙骨、牡蛎、龟板是滋阴潜阳，可是实际用在临床上时，龙骨、牡蛎作用太缓，如果作为镇肝熄风来用，头胀痛得厉害，有中风前兆的时候，用龙齿和石决明更好。龙齿重镇、镇惊比龙骨强，龙骨主要是收敛心气，收涩浮阳，所以这两者之间有强弱的差别。牛膝不是寒性的，是温性的，它的特点是既能引血下行，又能补肝肾，行而有补，而且是下行，所以能引血向下，这就是同血府逐瘀汤中用牛膝的作用相同。因为所治的证缓急不同，这里它主要是用来镇肝熄风的药。天冬、白芍、玄参，与龟板、牡蛎相配合。这里用的是天冬，没有用麦冬，因为上面用镇的东西，下面就要有接纳的东西，才能把它镇下来的阳在下面安得住。阳为什么能动，就因为阴不足，阴不能配阳，那么既要镇，就要补阴，不然阳还会上窜，所以不用麦冬而用天冬补肾阴，芍药养肝血，补肝阴，加上龟板、牡蛎，都是肝肾经的药。再加上玄参，玄参不仅能滋阴清热，它还能引肾水上行，这样可以使阴补足以后还能上济于心。这个处方是上面向下镇，下面为基础收纳，这样达到一个阴阳交济、协调的目的。本方在此基础上，根据肝的特点选择了几个药。用牛膝是引血下行，可是又考虑了肝经的问题，肝经有相火的问题，再用川楝子泻肝热，舒肝气。关于茵陈，因为肝本身喜条达，现在既用重镇的药，又用了引血下行的药，这对于镇肝熄风是有好处的，可肝又是以条达为顺的，压得太厉害了，不但无效，而且还会起到反激而上的作用。所以用一个药来舒肝气，但又不能助热，故首先考虑用寒性的药。而作为茵陈来说，它虽然有少阳初生之气，但毕竟不如青蒿辛透的作用强，根据这个情况，我们主张现在用青蒿。还用了一个生麦芽，好像和治疗肝风内动没关系，但这里是考虑了整个的方药唯恐重镇以后会把胃气折伤，所以用一个生麦舒肝和胃。如此面面俱到，既可用于中风将作，也可用于已经中风的病人，而不至有始为医病，继为药病之弊阴虚风动是指阴液枯竭，筋脉失养而动风的病理变化。阴虚风动的病机特点为肝肾阴液枯竭，筋脉失于濡润，其病变性质为虚为热。 阴虚风动多见于热病后期，或热邪久羁灼，灼烁真阴；或久病误用汗下耗伤阴血，使阴液精血枯竭，无以濡养筋脉，筋脉失养，则变生内风，属虚风内动。临床上以手足蠕动或瘛疯等动风之象，兼有五心烦热、神倦形削等阴虚之候为其特征。在温热病三焦病机演变过程中，温热邪气深入下焦，累及肝肾，易现阴虚内动之变。阴虚风动，临床常用大定风珠，大定风珠出自《温病条辨》， 【用法】水八杯，煮取三杯，去滓，再入鸡子黄，搅令相得，分三次服（现代用法：水煎去滓，再入鸡子黄搅匀，温服。喘加人参，自汗加龙骨、人参、小麦、悸者加茯神、人参、小麦)。伤阴液。证见神倦瘛疚，脉气服弱，舌绛苔少，有时时欲脱之势。《伤寒论》有黄连阿胶汤(黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄)治“少阴病,得之三日以上,心中烦，不得卧者”。本方即在此基础上去芩、连，加味而成。借鸡子黃之形如珠，故名大定风珠，以救治温热之邪久不解,灼耗真阴,神疲痪疚，时时欲脱者。其实主要仍是大量滋阴之品护其内而使虚阳得安而风熄。方中取鸡子黄形圆、味甘补脾,镇定中焦通彻上下，合阿胶能预熄内风震动，所以《温病条辨》著者吴瑭冠名为定风珠。阿胶鸡子黄汤与本方都配伍了补肝肾之阴的药。有一定的熄风作用，阿胶鸡子黄汤这个方剂中滋阴熄风药不如本方，除了阿胶、白芍、生地、牡蛎外，还有龟板、麦冬、麻仁，这都是滋阴的，特别是五味子收敛心气，这就大大加强了熄风镇痉、安神清热的作用。到了大定风珠，它所治的证主要就是阴虚了，主要是阴虚风动，它就是抽搐，没有别的，二个方证的脉都是比较虚的。在这样的情况下，往往加太子参，有在心悸或脉结代时才加人参。血虚生风是指血液虚少，筋脉失养而动风的病理变化。血虚生风的病机特点为肝血亏虚，筋脉失养。血虚生风多见于温热病末期，以及失血、贫血疾患之中，多由生血不足或失血过多，或久病耗伤营血，肝血不足，筋脉失养，或血不荣络，而虚风内动。临床可见肢体麻木不仁、筋肉跳动，甚则手足拘挛不伸等症以及阴血亏虚之候。血燥生风是血虚津亏，失润化燥，肌肤失于濡养而动风的病理变化。血燥生风，多由于久病伤阴耗血，或年老精亏血少，或长期营养缺乏，生血不足，或瘀血内结，新血生化障碍，或温热病邪，耗伤津液阴血，使津枯血少，失润化燥，肌肤失于濡养，经脉气血失于和调，血燥化风而为风。临床可见皮肤干燥或肌肤甲错，并有皮肤瘙痒或落皮屑等症状，多见于牛皮癣、皮肤瘙痒症等疾患之中。 痰瘀生风是指脾失健运，聚湿生痰，痰湿阻络，气血涩滞，筋脉失养而动风的病理变化。痰瘀生风的病机特点是痰瘀阻络，筋脉失养。痰即水也，瘀即血也，水不利则病血，血不利则病水，水不利而为痰，血不利而为瘀，故痰瘀交相为害，或痰夹瘀血，或瘀血夹痰。痰瘀生风，多因嗜食肥甘，脾失健运，聚湿生痰，或形体肥胖，气虚而多痰多湿，痰湿阻络，瘀血阻滞，气血逆乱，气血涩滞而致肝风内动，常发为偏枯卒中。外风为六淫之首，四季皆能伤人，经口鼻或肌表而入。经口鼻而入者，多先侵袭肺系；经肌表而入者，多始于经络，且常兼夹其他外邪侵袭人体。正虚邪盛则内传脏腑，此两种途径又可同时兼有，因外风作用部位不同，临床上可有不同的表现。内风系自内而生，多由脏腑功能失调所致，与心肝脾肾有关，尤其是与肝的关系最为密切。其临床表现以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等为主要特征。
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