 导读 本次『360°金匮背诵训练营·条文讨论会』和学员们一起对肺痿肺痈咳嗽上气病、奔豚气病、胸痹心痛短气病做了总结，并制作了思维导图，从而对条文的把握更加清晰，更好的背诵相关条文，为我们金匮的学习拨开了一层迷雾，让我们一起来学习一下吧！ 肺痿肺痈咳嗽上气病的证治  本篇所讲都是呼吸系统的疾病,包括肺痿、肺痈、咳嗽上气三种病。古人说肺虚则成痿,肺实则成痛,肺气郁逆则成咳嗽上气,这几种病证或一种独病,或数证兼病不一。但这些病证里,也有属寒、属热、属实、属虚,因痰、因气、因水、因火、因饮、因脓之不同,故其所出现的征象亦随之而各异。 肺痿是一种什么病?许多医家有不同说法,有的说就是肺结核,这是从部分征象上去结合;有的说是肺萎缩,这是从肺痿二字的病名上去套解。照中医的说法,肺痿就是后世所称的'劳嗽'或'虚嗽'一类的病。 张仲景说:'热在上焦者,因咳为肺痿。'如何才能得肺痿这病呢?这主要有四种情况:一是过分的出汗;一是频频的呕吐;一是由于消渴而小便过分的多;一是由于大便闭结而用了峻下剂;这四种情况都足以反复的伤亡津液。由于伤津液,则上焦之热成为燥热,肺位在上焦,既虚且热,于是成为肺痿的病。 肺痿病人的主要症状是咳嗽,口里常常有稠黏的痰唾或稀痰,脉象出现是数、或虚数。因为肺痿是虚热所致,肺津为热所劫,迫而上行,所以口中有浊唾涎沫,脉也出现数或虚数的形象。 上面讲到肺痿是虚热所致的疾病,但亦有属于虚寒的,不能不辨,虚寒肺痿的征象是口吐涎沫、不咳嗽、也不口渴,但必有遗尿或小便数等征象。这是因为上焦虚而不能制约下焦的缘故,主要是肺中虚冷所致。此外还有眩晕、涎沫痰唾很多等征象。为什么会有这些现象呢?根据《内经》所说的'上虚则眩',以及'上焦有寒,其口多涎'等道理,都可以说明肺痿病如果出现这些征象的,应是虚寒了。 对虚寒肺痿在治法上,可以采用甘草干姜汤(甘草、干姜）。本汤以甘草、干姜二味,甘辛合同,是温肺复气的方法;而且甘草、干姜也是温助脾胃之品。虚寒肺痿用甘草干姜汤以后,假如没有好转,反而出现口渴现象的,就应该作消渴症处理了。 1.肺痈的病因 肺痈致病的原由,是风邪入肺,郁而生热,风、热二邪壅塞不解所造成。风邪初入于卫分时,邪还是容易外出的,当热邪进入营分时,就不易排出了。风邪开始伤及皮毛,终于停积于肺,热邪通过营分,而终于伤及血脉,因而肺及血脉受风热所蓄积,被风热所伤,于是就成肺痈的病症。 肺痈的主要症状是脉象滑数,或实数,咳嗽吐脓血,咳嗽时胸中隐隐作痛,口里干燥,时时会发生辟辟的空响,像燥咳那样。 肺痈之所以出现以上征象,是痰涎脓血蕴蓄结聚于肺所致,本病在一开始萌芽时,是可以治疗的,到脓成以后,就比较难以处理了。 （1）肺痈脓溃后的证治。肺痈主证上面已经讲过,这里举出成脓毒溃以后,正气受伤的一种症状是:'咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥。'由这些征象看来,确实是风热所壅的肺痈症。但是,当此病长久后有吐脓的情况时,说明痈毒已溃而正气亦伤,照此情况是不适宜用峻猛的方剂的,治疗时可采用桔梗汤(桔梗、甘草）。用桔梗开壅滞之风热,用甘草化解痈毒,虽然力量缓慢些,但对正气已伤的患者是恰当的。 （2）肺实壅滞的证治。肺痈由于病邪壅实。肺气被迫,主证出现'喘不得卧';喘息而至于不能平卧,情况是很严重的了。故必须用峻猛的方药进治,应该用葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）。用葶苈逐邪,通泄肺气,由于葶苈性味苦寒,药力较猛,因而配合大枣的甘温以和调药力。 这是证情比较严重的治方,虽然在原文上只讲了'喘不得卧'四字很简单的症状,但我们应该理解这是按照上面所讲的肺痈主证而来,说明喘而不能平卧的肺痈证用药是不嫌其峻猛的,也是对肺痈重证的急治方法。 咳嗽上气是一种咳嗽而喘逆的病,是包括肺胀在内的一种病症。以上气的证候来说,可先举上气实象和上气虚象两种来说明: （1）上气实象(肺胀)。张仲景说:'上气喘而躁者,此为肺胀,欲作风水,发汗则愈。'上气喘躁的肺胀病,主要是风邪与痰水之邪壅实所致,故一般宜用发汗剂通利痰水,驱散风邪,畅通血行。风邪痰水借发汗之剂排减后就不致蓄留为患,也不至于成为水肿病;因此说,上气而喘逆烦躁的,是肺脏病的一种,由于是风邪痰水滞阻所致,故作为实证处理,一般治|疗本病,可以采用小青龙汤一类方药。 （2）上气虚象。什么是上气的虚象呢?这里可举出一种征象来说明:譬如咳逆上气的病人,喘息时摇肩,面部浮肿,而脉象出现浮大,或同时有下利的兼证,这就是虚象;这种上气虚象是很难治的证候。因为上气而同时出现面浮肿,喘息摇肩,表明气只有升而没有降,而脉象却出现浮大。显然阳亦有上趁之势,如再兼有下利,那末阴又下脱,阴阳离决,本元虚|脱,显然是难治的证候了。 （1）表邪夹寒饮上气的证治。由于表邪及寒饮所致的上气,主证是咳嗽气喘逆,喉咙里有咯咯的声音,像蛙鸣一样;因此在治疗上应该用发散表邪、降道气、消痰饮为主,最适宜的方剂是射干麻黄汤（射干、麻黄、生姜、细辛、紫苑、款冬花、大枣、半夏、五味）。因为射干、紫苑、款冬可以降逆气,麻黄、细辛、生姜可以发表邪,半夏消痰饮,大枣、五味安中敛正气,可以防止劫散之药过于伤及正气。 （2）痰浊壅塞的上气证治。痰壅塞在肺过盛时,就会出现咳嗽喘逆,时时要吐浊黏痰唾,严重时就不能够平卧,只好端坐,出现这种证候时,如果不将痰浊排除,病是不能差减的。因此应该采取皂荚丸(皂荚,蜜九),用皂荚扫拔浊痰,以除去其根源;但皂荚丸药力是很猛烈的,一般宜用枣膏调和开水,送服本丸,可以安和正气,不致被药力所伤。 （3）风寒挟饮上气的证治。咳嗽喘逆的症状显著,而脉象出现浮的,治疗上就得以散风寒除饮邪为主,可用厚朴麻黄汤(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味）治疗,按照厚朴麻黄汤的药味与小青龙加石膏汤类同,可以证明散邪除饮的功效是可靠的。 （4）结饮停水上气的证治。咳嗽喘逆的症状显著,而脉象出现沉脉的,诊断上就以脉沉来判断其饮气停水盘据于里,治疗上就根据'因势利导'的方法,以驱之使从下出比较容易,可以用泽漆汤(半夏、泽漆、紫参、生姜、白前、甘草、黄苓、人参、桂枝）。本汤的泽漆是消疾的主药,佐以白前、黄苓、半夏,使得向下趋达的功力更大些。生姜、桂枝味辛以助内运,再用人参、甘草和养正气,使药味配伍适当。但是方中紫参一味,根据《本经》和《别录》的记载,都没有治咳嗽的功效,因此后世医家认为可能是紫苑之误。 （5）虚火咳逆的证治。虚火咳逆的主症是咽喉燥而不通利,喻嘉言说虚火上炎,津液干枯的咳逆,治本的好方法,就是用麦门冬汤(麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣)。本方里麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣都是补中气、生津液的药,而加入一味辛温的半夏用来通利咽喉、下气,从处方的配伍来看,确是很妥善、很奇妙的。 麦门冬汤不但可用于本症,同时对肺痿、百日咳、劳嗽、阴虚喉痹等症,均可适用,而且效果极佳。 （6）气壅肺胀的证治。这是一种证候,也是咳嗽喘逆;喘得很厉害,甚至两眼如同脱出的状况,脉象出现浮大。其原因也不外外面有表邪,里面有痰饮,病邪之气,都壅塞在胸中,成为这一种咳而上气的肺胀证。治疗的方法可采用越婢加半夏汤(麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏）。因为越婢汤原方以散邪的力量居多,而除减痰饮的力较少,增加半夏以后,那末就可以弥补越婢汤对这一证的不到之处了。 （7）水积肺胀的证治。肺胀的另一证候,亦有咳而喘息,烦躁不安,脉象浮,这也是外有表邪,内有水饮之邪积着。从烦躁不安的情况看,水邪是停积在'心下'的部位,当然由于脉象浮,病人也一定还有其他一些表证现象。 这一证候的见证与上条的气壅肺胀,颇有类同的情况,只是心下有水邪停着,则非用温药不能开,因而应该用小青龙加石膏汤(麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜、甘草、五味、半夏。石膏)为宜。小青龙汤原来是辛温发汗利水的方剂,但由于本证候中尚有烦躁的症状,可证明挟有热邪在内,故以小青龙汤之辛温剂中加人石膏,温寒并进,水积与热邪俱解,在处治的方法上,亦是非常缜密的。 奔豚气病的证治 奔豚亦写作贲豚、愤㹠或奔㹠,是一神经发作性的疾病。由于原条文简短含糊,可能有错乱脱漏的地方,因此很难窥探出所谓奔豚病的全部情况。 从征象上说,这是一种气在腹部上下冲突,,忽来忽去的病,汤本求真认为是发作的上冲性神经症;另文有一种说法认为是严重的肠胃疾患而牵及到心脏的疾病,但这些说法不免臆测,难求恰合。 《金匮》原文提到奔豚的原因说:'病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。'又说:'奔豚病皆从惊恐得之。'这已讲得很明白,由于人受了惊吓恐怖就会得奔豚气病。按《巢氏病源》说'奔豚起于惊恐忧思所生',似乎也可证明惊恐忧思等等的精神感动,就会使人有得奔豚气病的可能。在《灵枢·邪气藏府病形》及《难经·五十六难》均提到奔㹠,认为奔㹠是肾气,为五积之一,肾之积名曰奔㹠,根据古人'肾伤于恐'的说法,也可进一步说明奔豚是由于受惊恐而伤积于肾的病了。 本病发作时的主要症状是病人感觉有一股气,从小肚子向上冲到喉咙,发作起来非常剧烈,痛苦的程度很大,一阵过去了,就渐渐好转,复原后就像没有病的人一样。根据这样的症状判断,可以说发作时,除了气冲到咽喉的自觉症状外,将一定也可能出现疼痛（或不疼痛）的感觉,严重的时候还有可能出现发厥的证候。古人对这一病证的解释是,奔豚是肾病,发作时,肾气内动,上冲咽喉,如独(小猪)的奔窜一样,所以称为奔豚。 2.各种奔豚的症状和治法 （1）属于热的奔豚气病治法。这种病的症状是自觉一股气向上冲到胸腹部,同时全身症状有寒热往来交作。从中医理论来说,奔豚是肾病,症见往来寒热,是少阳之热气引发,故而在治法上也应该采用清热、降气、散理气血的奔豚汤。方中用生葛、生姜、半夏、甘草散缓邪气,穹藭、当归、芍药理血,黄苓、甘李根白皮下气清热,这方对热性的奔豚气病是比较对症的。 （2）属于寒的奔豚气病治法。这是由于初见太阳病症状,经过发汗以后,又用烧针(针柄上着艾,点燃)的方法,再使他发汗,这样在针处感受寒邪,在针过的地方出现红肿如核状,就发作成为奔豚气病。症状是自觉一股气从少腹部向上直冲到心窝部,这是由于外寒从针处侵入,肾气乘外寒而上冲的缘故。治疗的方法是再用灸法,即在原来用烧针治过的针孔处各灸一炷,同时再给与内取桂枝加桂汤（即桂枝汤、加桂枝,桂枝用量从原来的三两加至五两）,外解寒邪,内泄肾气,使勿上冲。 （3）心气不足的奔豚气病治法。由于不恰当的用了发汗方法,病人出现少腹部跳动的感觉,这是将欲发作为奔豚气病的先兆,可以采用茯苓桂枝甘草大枣汤（茯苓、甘草、大枣、桂枝,甘澜水煎）。因为不恰当的发了汗,使病人心气不足了,肾邪水气乘虚而动,并犯及脾土,故用桂枝伐肾邪、泄肾气,茯苓去水气;根据'欲治其水,必益其土'的道理,再以甘草、大枣补脾气;甘澜水是取水用杓反复扬注,主要是取他行而不滞的意思,这是古法,现在已很少有人采用甘澜水了。 胸痹心痛短气病的证治 胸痹心痛短气一篇的原文中提出胸痹、心痛、短气三个病症,而实际上是论胸痹和心痛二症,短气只是胸痹的一个兼症。胸痹是以胸膈间痞窒满闷、胸部疼痛为主;心痛是包括心窝和上腹部的疼痛。胸疼、心痛,包括短气,往往相互发作,所以并入一篇中论述。 胸痹心痛的病因,主要是由于上焦阳虚,下焦阴盛。上焦阳虚不足,而下焦阴盛之气干扰上焦阳的部位,出现胸痹心痛,即尤在泾所谓'虚阳而受阴邪之击',故为心痛。 胸痹的主症是喘息短气、咳嗽、唾痰、胸背作痛,脉象出现寸部沉迟、关部小紧数。从征象脉象,都说明阳气失去它本来的部位而阴气乘而代之,所以宜用瓜萎薤白白酒汤。薤白、白酒,都是辛温行阳的药;瓜萎实是消痰浊之品,对一般上焦阳虚、下焦阴盛的胸痹是一张主方。 这种胸痹的主症是不能平卧、心部背部牵彻作痛,比上面讲的喘息、咳唾、胸背痛更厉害些。不但有一般上焦阳虚、下焦阴盛的情况,并且还有饮邪浊痰在内为患,故宜在上述治法中再增加躅除痰饮的药,如瓜萎薤白半夏汤(瓜萎、薤白、半夏、白酒)就比较适宜,因半夏有除痰浊的作用。 这种胸痹的主证是心窝部感觉有痞气,自胃脘上逆直到胸胁,使得胸脘部非常不舒适。这种症状,首先应当分辨其属虚属实,如果是突然发生的,多数是实证,宜用枳实薤白桂枝汤(枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜萎实)通其痞实之气;如果这种征象不是突然发生的,而是很久以来就有的,那末多数属虚证,应该以养复阳气以除阴邪的人参汤(人参、甘草、干姜、白术)为主。 这二种治法说明病气上达,首宜分其新病还是久病,气虚还是气实。新病则以去邪为主,久病则以养阳气为主,气虚宜补,邪实宜通。 这种胸痹的主要症状是胸部感觉气塞,并有短气(轻度喘息的出现）。照症状看,比上项痞气上逆的要轻一些,但很显明是由于气闭气逆所致。魏荔彤说这是'邪实而正不甚虚,阳微而阴不甚盛',因此可以用下气散结的方剂治疗,可以用茯苓杏仁甘草汤（茯苓、杏仁、甘草）或橘枳生姜汤(橘皮、枳实、生姜）。这二个方子都能下气散结,但茯苓杏仁甘草汤偏于甘淡,对短气、呼吸不利症状明显的为适合;橘枳生姜汤偏于苦辛,对胸胃满、气塞等症状明显的较为恰当。 这种胸痹主症是疼痛发作时,或缓或急,或去或来,有时急痛,有时暂止。程云来《金匮要略直解》说这是寒邪客犯上焦的缘故,寒邪有聚有散,故疼痛发作也或缓或急。说得明白些,是由于上焦阳气闭,寒温之邪并犯上焦造成疼痛的发作,宜用去寒湿、通阳气、舒筋脉的方法进治。薏苡附子散的薏苡能去湿舒筋脉,附子能除寒湿、温通阳气,使阳气不闭,寒湿不留,胸痹即能自愈。 短气是胸痹的一种证候,有虚、有外感新邪、有里实等分别。短气实证的症状,是没有寒热,外表像没有病的平常人一样,仅仅是短气而呼吸不利,这是属实的征象。治疗这种实证短气,同样可以采用瓜蒌、厚朴、枳实等伐邪的药。 这种心痛是由于痰饮、外邪等因素所造成的,心窝间感觉痞结不舒,如同悬空摇动一样的作痛。按胸痹的疼痛,往往牵连心痛;而心痛则不一定兼患胸痹。古人所谓心痛,其主要部位系在胸骨下方,俗称心窝痛,简称心痛,其疼痛的真实所在,应该以胃脘部为多。由于这种心悬痛多属外邪或痰饮,所以治疗它,也以除饮散邪、泄病祛寒为宜,可采用桂枝生姜枳实汤(桂枝、生姜、枳实）。 这种心痛是阴寒之邪特甚,阴寒之邪充满了上焦,主要症状是心部痛透到背部,背部痛透到心部,心与背穿彻前后,牵引作痛,这种疼痛是比较剧烈的,而且也很少有歇止的时候,正是《内经》所说的'寒气客于背俞之脉,其俞注于心,故相引而痛'。因而在治法上也用比较重的药——乌头赤石脂丸,用乌头、附子、蜀椒、干姜,都有振复阳气、驱除阴寒之邪的作用,配合赤石脂是安和心气的意思。 治疗心痛,除上述二项外,《金匮》上还附列有九痛丸治'九种心痛'(即所谓虫痛、注痛、风痛、悸痛、食痛、饮痛、冷痛、热痛、去来痛）,实际上一种丸药决难治疗九种不同的心痛。按药味看来,附子能祛寒散结,狼牙能杀虫,巴豆能温通杀虫,也能逐痰破积,干姜能祛寒散结,吴茱萸能开郁、杀虫、止痛,人参能补脾胃、除中寒,因此九痛丸对于因积聚、痰饮、虫注、寒冷所起的心痛,是可以适用的。 ▼御用客服 |
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