早读 | 快速诊治肘管综合征，不可错过的好文！

fnxyy 2020-04-19

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肘管综合征(cubital tunnel syndrome，CuTS)是尺神经在肘部及其周围受到卡压而引起尺神经进行性损害的临床征候群，过去称为“迟发性尺神经炎”，其发病率仅次于腕管综合征，好发于中年的男性体力劳动者。

（一）解剖

1.尺神经解剖

起自臂丛内侧束，在肱二头肌内侧沟内、肱动脉内侧下至臂中份，继而穿内侧肌间隔至臂后区内侧下行至尺神经沟，向前穿尺侧腕屈肌的起点，行至前臂前内侧，伴尺动脉于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间下行，至桡腕关节上方发出手背支，主干在豌豆骨桡侧、屈肌支持带前面发出浅支和深支，在掌腱膜深面、腕横韧带前面进入手掌。手背支从腕部伸肌支持带深面转行至手背，分支分布手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤；浅支分布于小鱼际表面的皮肤、小指掌面皮肤、环指尺侧半掌面皮肤；深支分布于小鱼际际、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌。

（蓝色区域为尺神经手部支配区）

2.肘管解剖

尺神经沟构成底，尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同构成顶。尺神经沟内除有尺神经外，还有尺侧上副血管及一些结缔组织。

（二）病因及发病机制

1.病因

1）肘外翻：为最常见病因。正常肘关节完全伸直时有轻度外翻，使肘关节伸直时前臂远离正中线，增大了运动幅度，肘关节屈曲时前臂贴近正中线，有利于生活和劳动的操作。正常肘关节外翻10°-15°，大于此角度可为肘外翻。外伤或感染造成外侧骨骺生长障碍或肱骨下端骨折畸形愈合均可导致肘外翻，增加了尺神经的张力，反复的肘关节活动使尺神经摩擦进一步加重了尺神经损伤。

2）尺神经半脱位：先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦或撞击而损伤。

3）肱骨外上髁骨折：如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。

4）创伤性骨化：肘关节是创伤性骨化最易发生之处。

高危因素：创伤、长期反复肘关节屈伸活动或枕肘睡眠、类风湿性关节炎、糖尿病等。

2.发病机制

伸肘时，弓形韧带松弛，肘管的容积变大；屈肘至90°时，弓形韧带紧张，肘内侧韧带隆起也使肘管的容积减小，因而尺神经易受压迫。尺神经随肘关节的屈伸运动不断在沟内牵拉、摩擦 , 致使尺神经损伤和受压是导致肘管综合征发病的解剖生物力学基础；尺神经在尺神经沟内的主要血供来自于尺侧上副动脉的分支 , 当尺神经沟容积变小尺神经受压时 , 尺侧上副动脉亦同时受压 , 使尺神经的血供减少 , 致其发生慢性缺血 , 加重尺神经的损伤。

（三）分型

顾玉东院士提出的肘管综合征分型与治疗方案：

（四）诊断

1.症状：手背尺侧、小鱼际、小指和环指尺侧麻木或刺痛，小指对掌无力及手指收、展不灵活。

2.体征：小鱼际肌、骨间肌萎缩，“爪形手”，夹纸试验阳性，Tinel征阳性，Froment 征阳性，屈肘试验阳性等。

夹纸试验：检查者将一纸片放在病人手指间，让病人用力夹紧，如检查者能轻易地抽出纸片，即为阳性。手指间夹持物品的力量来源于手内部的骨间肌，其神经支配为尺神经。尺神经麻痹，骨间肌弛缓无力，所以夹持纸片不易抽出提示患有尺神经麻痹。

Tinel征：叩击肘管区，出现手臂尺侧放射到小指和环指尺侧麻木或刺痛为阳性。

Froment 试验：也称为拇食指夹纸试验。令病人拇指指间关节伸直与食指用力捏夹一张纸时，患侧因拇内收肌（尺神经支配）瘫痪，无法完成此动作，而用指间关节屈曲（拇长屈肌腱的功能）代偿即为阳性。

屈肘试验：上肢自然下垂，患者肘关节屈曲120°，持续3分钟，出现手部尺侧麻木即为阳性。

3.相关检查：

1）神经电生理检查：包括神经传导测试和肌电图，有定位诊断价值，能判断神经受损的严重程度，还能排除腕尺管综合征、胸廓出口综合征、臂丛神经损害等相关疾病。但其为有创检查，无法准确显示神经损伤的位置，无法鉴别周围神经纤维黏连及占位性病变，无法做出病因学诊断。

2）X线：排除肘关节骨性结构异常因素及畸形因素的影响

3）高频超声（US）：直观、无创、操作简单、可反复检查，通过测定尺神经的回声变化、最大横径、横截面积，观察周围组织有否异常回声，直观判定尺神经形态变化情况、肘管部有无异常解剖结构，明确尺神经卡压的部位及卡压原因。可发现占位性病变，尤其对囊性肿物很敏感。

4）磁共振神经成像（MRN）：MRN能直观显示神经异常及局部肌肉失神经的变化，还能评估神经卡压点及神经周围解剖结构的改变。正常神经在T1WI和T2WI上与骨骼肌信号相同，脂肪抑制影像上呈等信号或轻度高信号，走行自然，神经束大小一致，周围环绕脂肪界面。因神经卡压时压力作用于神经外膜，使血管受压，血流缓慢，导致血一神经屏障破坏、微循环障碍，发生神经内水肿，然后神经纤维发生脱髓鞘，外膜增厚，故T2WI信号改变是判定周围神经损伤及其程度的主要依据。但该检查费用高，对设备及操作要求也较高。

（五）鉴别诊断

神经根型颈椎病：C8神经受到压迫产生神经刺激症状，也可导致手尺侧麻木、乏力，主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。

腕尺管综合征：腕尺管综合征是由于尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道中受到卡压而引起的感觉、运动功能障碍，也可引起手部尺侧的麻木。但肘管综合症压迫的是尺神经主干，尚未分出尺神经手背支，而在腕尺管时手背支已经分出，故腕尺管综合症没有手背尺侧半感觉异常，Tinel征的部位也不同。

（六）治疗

1.保守治疗：早期症状轻者可采用保守治疗。

1）一般治疗：休息时（以夜间为主）肘关节支具（屈曲30°-40°）保护，平时避免反复的屈伸肘关节活动，避免睡觉时压迫肘部。

2）药物治疗：消炎镇痛类、神经营养药物等。

3）局封。

2.手术治疗

目前治疗肘管综合征的手术方式有诸多选择：尺神经原位减压术、肱骨内上髁切除术、尺神经前置术、内窥镜下尺神经松解术等，可结合顾玉东院士的分型具体选择。

1）尺神经原位减压术：适用于轻、中度经保守治疗无效者，无骨关节病变和尺神经滑脱。在肘管骨性狭窄、复发性病例、尺神经半脱位等情况下不推荐使用。

2）肱骨内上髁切除术：适用于肱骨内上髁肥大或病变者。减轻对尺神经张力，又保证了神经血供，但是内上髁的切除范围把控不好会影响肘关节内侧的稳定性，故应用相对较少。

3）尺神经前置术：适用于重度患者，骨关节病变和尺神经滑脱。可分为皮下、筋膜下、肌内、肌间前置。皮下前置操作简单，但由于较表浅，神经易损伤，且由于固定不够牢靠易造成神经脱位；肌肉内的神经容易形成瘢痕与肌肉粘连最终压迫神经，此外肌肉的反复收缩以及后天肌肉变发达都会增加神经管道的压力，肌肉内易出血局部形成血肿可导致术后疼痛，故肌内、肌间前置不作推荐。

筋膜下前置术（图文来源于“好医生”网站《肘管综合征的改进手术方法》）

①以肱骨内上髁为中心，肘内侧弧形切口10—12cm，切口前缘距内上髁约2.5cm，在皮下浅筋膜层向内上髁分离。