肘管综合征的诊断治疗

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定义

肘管综合征又称迟发性神经炎，是指尺神经在肘部受卡压而引起，常继发于肘部慢性损伤，以进行性的手内在萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群。

• Parnas 1878年首先报道

• Hunt   1916年称之为迟发性尺神经麻痹

• Feindel和Stratford  1958年称之为肘管综合征

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肘管的解剖

1.肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的沟;

2.内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖，形成骨性纤维鞘管；

3.尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过

尺神经及其分支,尺侧上副动、静脉及一些纤维结缔组织通过肘管到前臂

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发病原因及机制

多发人群：常见于中年男性，慢性患者占大多数。可急性起病，多有职业病史，尤其是屈肘工作者。

发病原因：

1.肘外翻 

幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形，此时尺神经被推向内侧使张力增高。

2.尺神经半脱位 

先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。

3.肱骨内上髁骨折 

如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。

4.创伤性骨化 

肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处，如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近，也是一种压迫尺神经的原因。

5.其他 

长期屈肘工作，医源性因素引起的卡压。枕肘睡眠引起的“睡眠瘫”。

发病机制：肘管的大小随着肘关节的屈伸而有所变化：伸肘时，弓形韧带松弛，肘管的容积变大;屈肘至90°时，弓形韧带紧张，肘内侧韧带隆起也使肘管的容积减小，因而尺神经易受压迫。

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临床表现

1.最初：患肢无力、沉重感、易疲劳。

2.随活动量增加病情加重：出现环、小指的感觉迟钝和刺痛，手和前臂尺的内侧，甚至腋窝或乳房侧疼痛，并可牵涉到上臂。

3.任何抬高上肢的活动，都会使症状加重。

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检查

下列检查有价值，检查时双侧对比：

• 尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常，通常为麻木或刺痛 

• 出现小指对掌无力及手指收展不灵活

• 检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指爪形指畸形,前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性 

• 尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感

• 电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常

• 基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块

• X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等 

1.Tinel试验：沿神经干由远及近地叩击，正常叩诊时无感觉异常。若出现从肘关节远侧3cm处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象。

2.Froment试验：亦称拇指夹纸试验。令病人拇指指间关节伸直与示指中节侧方用力捏物(或纸)时，若拇指末节屈曲即为阳性，说明拇收肌瘫痪而用拇长屈肌来代替其功能。

3.屈肘试验：上肢自然下垂，患侧前臂屈肘120度，持续约3min，出现手部尺侧感觉异常。

肌肉萎缩

爪形指畸形

感觉异常区

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鉴别诊断

1.腕尺管综合征：

为尺神经深支在腕部卡压所致，环、小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区别点。

2.神经根型颈椎病：

下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主要表现，这与肘管综合症有相似之处，所以经常会发生误诊。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。

3.胸廓出口综合征：

是臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常、麻木等。主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡压的表现，于前臂内侧发生感觉异常。

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治疗

少数患者经保守治疗有效，多数需手术治疗。

保守治疗：对初发和症状轻微者可先用神经营养药物（如维生素B1等）、局部封闭治疗（肘管内注射醋酸氢化可的松）、用夹板维持肘关节屈曲30-40度位。

手术治疗：

1.原位单纯减术

2.内上踝切除术

3.肘管加深及重建术

4.神经前置术

皮下前置术（ Curtis1898年）

• 方法是将尺神经移到旋前肌屈肌的浅面，用一个筋膜瓣固定尺神经的位置以防止移位。

• 优点是避免了切开旋前圆肌屈肌，对旋前肌屈肌肌力的影响小，恢复较快。

• 缺点是如果术中筋膜瓣固定不当，可导致症状的复发。较瘦的患者不适宜，因为位置表浅容易损伤。

肌内前置术（ Adson1918年）

• 方法是将旋前肌屈肌部分切开，将尺神经置于肌内形成的管道中，然后将表面肌膜予以缝合

• 优点是对旋前圆肌屈肌的损伤较肌下前置术小，而和皮下前置术相比，神经位置较深，不易滑脱和损伤。

• 缺点是手术不当可能导致神经在肌内继发性地发生粘连和卡压，使症状复发。

肌下前置术（Learmonth1942年）：

• 方法是将旋前圆肌屈肌完全切开，把尺神经置于旋前圆肌屈肌肌腹的深面。

• 优点是切开了所有可能卡压神经的结构，可防止神经的滑移和受到外来的压力

• 缺点是：创伤最大，需要更长的愈合时间；手术难度也较高，可导致神经的再卡压

Dellon等（1988年）对手术方式进行了改进，包括：

• 首先是将旋前圆肌屈肌群“Z”型切断使之延长；

• 其次是注意神经前移后，肘管远端的尺侧腕屈肌在尺骨膜上的起始段必须不再压迫神经

• 第三是注意神经前移后肘管近端的内侧肌间隔不再压迫神经

典型病例：

术前第一骨间肌萎缩

术前右肘外翻畸形

术中游离尺神经

尺神经内上髁上2cm处增粗，切开外膜，有三束分支，束膜内vitB12+曲安奈德2ml鞘内注射

切开屈肌腱旋前圆肌，内髁处咬骨钳咬出一骨性管道，尺神经前置其中