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医生和医院该如何决定谁可以得到挽救生命的治疗，谁得不到？ 这个问题比较复杂。 《新英格兰医学杂志》的一篇论文中，宾夕法尼亚大学全球行动副教务长及医学伦理学和卫生政策系主任伊奇基尔·伊曼纽尔及其同事提供了将道德原则应用于在冠状病毒大流行中的分配方法。这些同样也是功利主义的，偏向于那些最有可能拥有最长寿命的人。 一位英国研究人员说：“有人争论年轻人或是老人谁更有价值，对于我个人来说，这让我感到很不舒服，”他补充说，“一个20岁的年轻人真的比一个50岁的人更有价值吗？或者50岁的人实际上对你的经济更有用，因为他们拥有20岁人没有的经验和技能？” 伊曼纽尔不同意这种说法：“这位20岁的年轻人活过的时间较短；他们被剥夺了完整的生命。如果他们的治愈率大致相当，那么这个20岁的年轻人还没过上充实美满的生活的事实，使他们更有理由得到稀缺的资源。” 2019年4月《肺部疾病》(Chest)进行的一项研究设想了1918年的流感大流行，那时重症监护病房床位和呼吸机数量无法满足需求。作者与马里兰州的焦点小组就如何分配护理资源的观点进行了讨论。 将资源转向具有最大生存机会和最长寿命的人——换句话说，还是讲求实际的功利主义方法。这项研究源自马里兰州一份报告，该报告涉及在公共卫生紧急情况下的稀缺医疗资源分配。 “决心拯救生命”(Resolve to Save Lives)总裁兼首席执行官、前疾病控制与预防中心主任汤姆·弗里登(Tom Frieden)博士说：“关键是要对原则保持透明，挽救尽可能多的生命，并确保在分配诸如呼吸机等救生资源时不考虑金钱、种族、民族或政治影响等因素。” 医学伦理学家建议的另一项原则是把一线医生从抉择的艰难中解救出来。取而代之的是请专职的分诊专家决定。此外，决定应不涉及财务方面的考虑或患者的社会地位，例如，将稀缺的冠状病毒检测提供给NBA球员是违反此原则的。 “从伦理上讲，按支付能力定量供应是在紧急情况下分配稀缺医疗资源的最糟方式，”Aceso Global首席技术官、前世界银行首席卫生专家杰里·拉·弗吉亚(Jerry La Forgia)博士说。 然而，在比较正常的时期，这种分配方式在美国的卫生系统中极为常见。 在大流行期间，赢家和输家都显而易见。他们同时就在医生面前。“这把伦理和情感负担从社会或政府转移到了临床医生身上，”加拿大阿尔伯塔省卫生经济学研究所(Institute of health Economics)执行主任兼首席执行官、卫生经济学家克里斯托弗·麦凯布(Christopher McCabe)说。“没有完美的方法来选择谁能得到挽救生命的治疗。在这种时候，社会可能对功利主义的决策更宽容。” 历史为相互矛盾的价值观提供了例子。第二次世界大战期间，士兵可以先于平民得到盘尼西林。在1960年代的西雅图，社会价值是定量供应透析仪的标准之一。 2005年，卡特里娜飓风造成路易斯安那州卫生中心在紧急情况下出现严重物资短缺。“医疗工作者被迫随机应变，相当于在决定生死，”怀尼亚说。“人们普遍认为，这对病人和医生来说都是不幸的，这不是我们社会想要的。” 如今，一些用于移植的器官供不应求。器官共享联合网络(United Network for Organ Sharing)是一个为移植病人排序的系统。它结合医疗条件、等待时间和预后情况，为不同类型的器官制定评分系统。 “它有功利主义的成分，”宾夕法尼亚州立大学(Penn State)卫生政策与行政学教授戴维·范内斯(David Vanness)说。“但它不是为了应对紧迫的流行病而设计的。” 特别是，社会有时间去考虑如何为需要移植的病人提供照顾。例如，绝大多数终末期肾病患者在任何年龄都有资格享受医疗保险。 当抗病毒药物或疫苗实现临床应用时，最初阶段也将出现供应短缺，而且毫无疑问将会出现讨论：谁有资格首先获得它们。 谁需要呼吸机？ 世界卫生组织(WHO)估计80%的COVID-19患者不需要住院治疗就能自行康复。医院会给住院治疗的患者提供鼻罩(有时称为呼吸器)、面罩、口罩等无创呼吸机供氧以帮助患者呼吸。 但是当一个人患有严重的肺炎时，他们的肺就不能完成吸入氧气和排出二氧化碳的工作。人体免疫系统察觉到病毒入侵会启动对病毒的围剿，而这将会导致人的血管扩张，以便让更多免疫细胞进入血液，但是同时，也会使得液体进入肺部，导致呼吸苦难，患者会出现溺亡的感觉。在这种情况下，就必须借助有创呼吸机了。 呼吸机怎么工作？ 来自温尼伯的重症监护医师Anand Kumar表示，重症患者需要借助呼吸机才能维持生命，否则他们就会死亡。 机械呼吸机的目的是让空气能够进出病人的胸部和肺部，由机器代替病人自身的呼吸过程，直到病人康复，呼吸机就完成了一次救援。 该设备有调节装置来调节空气和氧气的比例，还有一个风扇或涡轮来调节病人吸入的量。患者必须插管，也就是说，要在声带更靠后的地方插入一根管子进入气道，并密封，以确保空气流通。空气将通过加湿器进入病人的肺部，然后通过另一根管子排出。 呼吸机提供的气体富含百分之百的氧气。 医生在分配呼吸机时会得到哪些指示？ 世卫组织和加拿大公共卫生局(Public Health Agency of Canada)的指导意见没有详细说明谁应该使用呼吸机，以及在什么情况下应该使用呼吸机。 相反，由医生、护士、呼吸治疗师和临床医生组成的团队，不直接参与病人的护理工作，而是与病人及其家属一起决定是否使用呼吸机。使用呼吸机将会帮助那些重症患者，但也会带来不适。由于许多濒死的患者即便使用了呼吸机也难以回到以前的健康水平，因此有很多患者都会选择放弃心肺复苏或者是呼吸机，而是接受更缓和的治疗。 最坏的情况是什么呢？ 多伦多大学Dalla Lana公共卫生学院教授Ross Upshur在《新英格兰医学杂志》上与人合著了一篇题为《covid19时代稀缺医疗资源的公平分配》的文章。 作为一名初级保健医师，他自上世纪90年代以来就一直致力于应对流行病，包括SARS、H1N1和西非埃博拉疫情。 他说，当可用的资源，包括人员和设备，达不到满足病人需求的时候，这种病毒就可能压倒卫生系统，意大利和西班牙就出现了这种情况。 举个例子，如果一个18岁的人和一个40岁的人都需要呼吸机，那么患有高血压、糖尿病或骨关节炎等慢性疾病的人，就会有更多的严重疾病的风险因素和负面结果，从而使他们不太可能得到可能挽救生命的治疗。因此，年龄并不是问题，究竟谁能使用呼吸机取决于谁有更少的慢性病，要确保能从这次救援中受益最多的人得到治疗。 Upshur概述了在绝对匮乏的情况下分配卫生保健资源的指导原则，他说，加拿大还没有采取这一措施，包括: 1. 利益最大化 要么挽救大多数人的生命，要么优先考虑那些最有可能在治疗后活得最久的病人。 2. 优先考虑卫生保健和其他必要工作人员 因为他们愿意承担巨大的风险，而且他们有机会恢复健康并再次作出贡献。 3. 人人平等 通过随机抽签决定谁应该得到治疗。 使用呼吸机存在什么风险？ Kumar表示吸纯氧数天或者更长时间同样会对肺部造成损伤。由于呼吸机的高压，不健康的肺会变得更硬，所以需要更多的压力来扩张它们，这也会导致肺损伤。对肺部有损伤的患者使用高压，情况会变得更糟。 他还说，当医护人员给病人插管时，他们离病人的口腔非常近，很有可能接触到大量病毒，对于医护人员来说也是很危险的。除非采取严格的预防措施，否则很容易感染。 存活率是多少？ 多伦多新宁医院的重症监护医师Rob Fowler表示:“根据北美早期需要呼吸机的COVID-19患者的数据得出结论，有十分之四的患者死亡，幸存者通常比较年轻，健康状况并不突出。” Murthy表示存活率受到很多方面因素的影响，包括肺部的损伤程度以及病人是否存在其他疾病，如心脏或肾功能衰竭。 在加拿大和世界范围内，数据仍然相当稀少。临床医生仍在寻找可以医治重症患者的方案。 互联杂谈后记： |
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