诊断不明的痛风？自有妙招确诊-谈不典型症状痛风的诊断

痛风作为现在耳熟能详的一种疾病，已经得到了很多人的重视，对于痛风的治疗和日常生活中的注意事项宣传项目已经非常多，大家也都慢慢了解到一些防治要点“降尿酸、低嘌呤饮食、多喝水、少吃肉、少吃豆制品”等。但是有一个很尴尬的问题不时出现让人左右为难：“我到底是不是真的痛风呢？”

出现这个问题主要原因有二：

对于症状非常典型，比如深夜突发性关节剧痛，受累关节红肿灼热、触痛明显，主要受累关节为第一跖趾关节，发作前有高嘌呤饮食史，或者已经出现痛风石的患者，诊断显而易见，医生和患者都不会对此产生疑惑。但是对于不典型表现，比如只有第一跖趾关节或其他关节隐隐作痛，平常饮食没有特别高嘌呤偏好，偶尔出现尿酸高，这样在下诊断时就存在了一个大大的问号。

现在提到痛风就会想到高尿酸，但血尿酸值干扰因素特别多，很多人第一次测尿酸高，再测就正常，反复检测反复改变，让大家对诊断的信心也此起彼伏。

那么我们究竟应该怎么去更准确的去发现痛风的蛛丝马迹呢？

俗话说的好“魔高一尺，道高一丈”，有很多办法可以帮助我们对不典型症状的痛风患者进行鉴别

一、尿酸值，还是尿酸值

提到痛风，就不能忽略尿酸。血尿酸是临床上常用的辅助诊断痛风非常重要的指标，痛风发作也是由于体内尿酸浓度波动造成的急性炎症反应。

但是检测血尿酸干扰因素非常多：抽血头天的饮食状况；心理状态；近期的疲劳程度；合并的其他疾病等都可能会对单次检测的结果造成影响，出现两种误区：或者是尿酸稍高引起不必要的恐慌，或者是尿酸低造成对疾病存在的忽视。

因此在临床上检查血尿酸前最好是按照日常的饮食习惯，不必刻意控制饮食（当然也不必特意进食大量荤腥），如果检测尿酸结果存在疑问，可考虑择日再次检测，以避免单次结果误差造成漏诊或误诊。

不必因为一次血尿酸升高而担心自己已经步入痛风，但是需要注意的是，血尿酸的值越高，罹患痛风的风险越大，这在下面两张图^[1]非常清楚的看到，随着尿酸值的不断升高，出现痛风的发生率也在不断升高，当过了一定的数值后，其风险会上升的更高，因此当你的血尿酸检查是422μmol/L的时候你或许还可以不用过于忐忑，当你的尿酸结果是722μmol/L的时候，痛风的阴影就离你不太远了（图1）。

图1 血尿酸值与痛风的关系

除了血尿酸，如果条件许可还可以进行尿尿酸的测定，通过检测24 h尿尿酸排泄量来评估所患痛风类型[尿酸生成过多型（>600 mg）、尿酸排泄减少型（<300 mg）和混合型]），这对于降尿酸药物选择和治疗指导有很大的作用。

二、超声-“听声”辨风

在《2016年中国痛风诊疗指南》中，对于临床表现不典型的痛风疑似患者，建议采用超声检查辅助诊断^[2]。

超声踏入痛风的诊断舞台的时间并不长，但是已经在临床上给了临床医生很大的支持。通过超声帮助可以很好地发现常规体检中不易发现的尿酸盐结晶的存在，如图2所示的“双轨征”、“暴风雨征象”，国外研究^[3]发现关节肿胀患者尿酸盐沉积为“双轨征”的敏感度为0.83，特异度为0.76，“暴风雨征象”的敏感性稍低为0.32，但特异度高达0.90。

图2  痛风患者超声影像特点

与传统的关节穿刺抽液进行检查相比，B超具有无创性的优势，对于不宜穿刺部位的检测优势更大。而与双源CT相比，价格上又更加适合，可以作为临床动态观察治疗效果的有效操作之一，但B超对操作者的技术和经验要求比较高，需要根据实际情况酌情选择。

三、双源CT-通过色彩让你无所遁形

其实很多时候，我们都希望能和疾病直观的“面对面”交流，看到自己的对手在哪比摸着黑战斗要强上百倍。可是当不能直接达到这一目的时，通过特殊技术处理后再见面也是很不错的选择，当临床医生在面对不典型痛风诊断的难题，如果能看到这样的图片（图3）^[4]，可能会有一种“抓到你”了的如释重负的感觉。

图3 双源CT显示关节沉积尿酸盐结晶

双源CT直观影像化的效果图像不仅可以使我们非常清晰地认识到患者痛风的严重性和沉积的尿酸盐结晶的规模，以便为后期治疗方案强度和疗程长短的拟定提供参考依据，还可以帮我们在意想不到的诡异部位发现痛风捣乱的轨迹，比如沉积在脊柱上的尿酸盐晶体（图4）^[5]。

图4 双源CT显示关节沉积尿酸盐结晶 

四、直面-狭路相逢智者胜

无论是血清学检查还是影像学检查，都存在假阳性和假阴性的可能，当使用了所有辅助手段都无法找到明确的证据时，就只有通过最简单直接的方式来明确诊断，比如关节腔穿刺抽液或手术下探查，后者主要针对病情较顽固或其他检查都无能为力的患者。如关节液在偏振光显微镜下的样子是这样的（图5）^[6]：

图5 偏振光显微镜下观察到的关节液中尿酸结晶

而在手术直接视野下我们看到的尿酸盐结晶是这样的^[7]。

图6  手术视野中观察到的尿酸盐结晶

当然，关节液在偏振光显微镜下看到尿酸盐结晶虽然是诊断痛风的金标准，但很多地方并没有配备这项专门的设备，也有一些研究利用关节液的一些指标结合血清学共同帮助诊断，如国外一项研究^[8]采用关节液尿酸值/血清尿酸的比值（SSR）作为辅助诊断痛风的判断指标，结果发现敏感性和特异性可高达为89.6%和66.3%，结论为在没有偏光显微镜的情况下，SSR可作为痛风诊断的辅助手段。

痛风的诊断其实并没有想象中那么的简单，但是在那么多的武器协助下，相信会有越来越多的痛风患者可以得到及时早期的诊断，从而早期干预治疗，使痛风不再成为心中沉甸甸的“大石头”。

参考文献：

1. Roddy E , Doherty M . Gout. Epidemiology of gout[J]. Arthritis Research & Therapy, 2010, 12(6).

2. 中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2016, 055(011):892-899.

3. Ogdie A, Taylor WJ, Neogi T, et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of gout in a multicenter study: comparison with monosodium urate monohydrate crystal analysis as the gold standard. Arthritis Rheumatol 2017;69:429–38.

4. Manger B , Lell M , Wacker J , et al. Detection of periarticular urate deposits with dual energy CT in patients with acute gouty arthritis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2012, 71(3):470-472.

5. Parikh P , Butendieck R , Kransdorf M , et al. Detection of Lumbar Facet Joint Gouty Arthritis Using Dual-energy Computed Tomography[J]. Journal of Rheumatology, 2010, 37(10):2190-2191.

6. Baker D L , Stroup J S , Gilstrap C A . Tophaceous gout in a patient with rheumatoid arthritis[J]. The Journal of the American Osteopathic Association, 2008, 107(12):554-556.

7. Yoon J W , Park K B , Park H , et al. Tophaceous Gout of the Spine Causing Neural Compression[J]. Korean J Spine, 2013, 10(3):185-188.

8. Binit V , Manisha B , Shweta N . Synovial fluid uric acid level aids diagnosis of gout[J]. Biomedical Reports, 2018.