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一、脉诊的发展简史
《内经》云：“能合脉色，可以万全”（《五脏生成篇》）。公元280 元代滑伯仁著《诊家枢要》，将脉诊分阴阳，言简意赅；寸、关、尺、五脏六腑分布最详。明朝张介宾所著《景岳全书·脉神章》发微启蔽，其中独论及胃气解为最精华部分。李中梓《诊家正眼》谈兼脉较详细。李时珍《濒湖脉学》通俗易懂。清代《张氏医通》的作者张璐，所著《诊宗三昧》，后世评：“与李氏《濒湖脉学》同一精密之作”（《郑堂读书记·医学类》）。清末民初王雨三《治病法轨》，注重以脉理立言，以脉理为医者至切只要之法，提出两侧对比，找出偏盛偏衰。清代周学霆著《三指禅》强调“对待”，认为“人之一身，不离阴阳，而见之于脉，亦不离阴阳，浮、沉、迟、数，阴阳相配之大者也，举其余而对待训之。事以相形而易明；理以对勘而互见。如洪与伏对，滑与涩对，长与短对，虚与实对等等”。 二、切脉的重要性 掌握脉学不只凭脉知病，更主要是要凭脉用药，分析阴阳虚实寒热。掌握脉学用药比单纯症疾可以更为本质、全面（因为症疾的反应有时是片面或相反、虚假的）。“舍脉存证”是不存在的，“舍证存脉”是可以的。外症往往似是而非，或与本质相去甚远。治病的疗效不高，当归罪于脉学不精，“病有千变，而脉终不变”。病之外情虽同而本质则决不同，在掌握一般规律的基础上，结合临床反复实践，依脉选方定药，可明显提高临床疗效。 三、脉象的归类与简化
28 四、独取寸口与寸、关、尺脏腑分配 李时珍脏腑分配较为合理（尤其腑分配），大、小肠位居下焦，应定位在关部，而不应在寸部。并指出“两手六脉，皆肺之经脉也，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之地也”。寸、关、尺分候脏腑，是根据天一生水，地二生火的五行变化规律排比的。譬如一根竹管，依法制成箫、笛，几个同样的孔眼，可吹出五声八韵，抑扬顿挫，绕梁不绝。其变化之妙，全在孔眼的位置和声波震荡的轻重起伏耳。 五、脉诊中的胃、神、根的重要作用 胃气、神气、根（即根本）对观察疾病的正邪盛衰进退起了很大作用，还有对疾病的预后也是关键作用。 （一）胃气—指脉搏过程中，有一种悠扬缓和、从容不迫之姿态，即所谓“平脉”。若失去胃气者，是急迫不匀，是真脏脉见，预后不佳，平素即是根据胃气之有无，多少来区分平脉、病脉。疾病之进退、顺逆也应视其胃气之多少、存亡。七怪脉或十怪脉说明胃、神、根三者皆绝（死脉）。 （二）神—是一抽象名词，然具有统率一切的职能； 脉有神是指脉来有力且和缓之意，柔软之中而有力，《内经》谓“得神者昌，失神者亡”。临床目眩睛迷，大肉尽削，谓失神；呼吸急促、微弱、循衣摸床、语无伦次，神情淡漠，多为神亡之兆。 （三）根—有两种看法，一是两手尺部，尺脉无者， 多预后不好；另一种说法为沉取（重按）不到，见不到脉，即为无根，阴阳离绝，失去相互维系，临床见洪大散乱（无神）且沉取不见者预后不良。另脉微欲绝或脉不出也见于湿热壅遏，阻绝脉气不出，阴邪闭脉，此时外症多见烦躁，还有寒气闭塞胞宫者，脉也不易取。如图示：
六、脉证从舍的问题 现象是本质的反映，但不等于就是本质。现象只从某一角度反应了本质的部分，但有时会出现假象。马克思：“如果现象形态和事物的本质能合而为一的话，所有的科学实验都成为多余的了”。脉证不符则说明疾病的表现仅为一部分，而真正的本质并未暴露出来。我认为脉多反应病之本质，然某些情况下因其他病机因素（可通过详细诊察寻找）影响而表现出异常的脉，应从全面分析排除这些因素，如某些早期肿瘤等（此时应病证结合）。《伤寒论·平脉法》曰：“脉病人不病者，名曰行尸”，“人病脉不病者名曰内虚”。 病脉不符可见于以下情况： 1.病人体质特殊 阴虚阳亢者外感，脉多浮而洪，而不是浮而紧。肥人肌肉丰腴，脉多沉，虽受风寒也难见浮。瘦人肌肉瘦削，稍受风寒即见浮。还有有外伤史者脉多不足。 2.发病新久有异 新病气血尚未逆乱，可见“形病脉不病”。然暴病如大失血可脉沉如丝或不见或芤。 3.痰食 阻遏气血，反可见脉不出。 七、脉证的顺逆 某证见某脉为顺，症实脉实为顺，症实脉虚为逆，反之亦然，以把握疾病之本质。水不涵木，阴虚阳亢，脉浮大无根是阴阳离决，为逆。类中风，脉迫大而急为逆，细小缓为顺。热病汗后，脉静身凉，邪退正安为顺，反之为逆。阳症见阴脉，正不胜邪，预后不佳。阴阳平衡，相互维系，至关重要。 八、掌握脉诊的几种方法 掌握正确方法，虚心钻研是完全可以学会的。“学而不思则罔，思而不学则殆”，徐洄溪曰：“脉虽变化不定，而阴阳表里寒热虚实之应于指下者，又自有确乎不易之理，思之思之，鬼神将通之耳”，“况有象可求，学者精勤，则熟能生巧，三指多回春之德矣”，“夫脉理渊微，须心领神会，未可以言求”，“只可意会，不可言传”。 诊脉时最好要双手同时切脉，更利于对比体会。脘后高骨定关（以中指），三指间正常身高者以一米粒大小为间隔，可举、按、取，可三指按脉（总按法），也可单指取（单按法）。 （一）学习脉诊应穷本溯源，由博返约而归于《内经》，然临床应用日久，又不只局限《内经》。 （二）学习脉诊二步法： 1.从症辨脉：症疾可分为寒热、虚实、阴阳两大类，明确其基础脉象，了解每病之主症，主脉，从总体上了解，从实践上可辨别。 2.从脉辨证：在第一步基础上，以脉为主，然不可偏，应用其他望、闻、切有机结合。如芤脉兼虚数，掌心热舌质红，多上部（肺）出血，芤而大，多见下部（肾、膀胱）出血。浮而涩是外邪兼血瘀，浮而滑多为兼食积，浮而洪属虚热，浮数而不发热多为痈疽将发。 （三）柯韵伯所述，脉有十种，阴阳两分可参考。浮、沉是脉体，大、弱是脉势，滑、涩是脉气，动、弦是脉形，迟、数是脉息。并以此： 1.对看，浮为表，沉为里，滑为血多，涩是气少。 2.正看，浮大滑动数，为有余，阳盛而阴病；沉细弱涩迟，属阴，阴盛而阳病。 3.反看，夫阴阳在天地之间，有余时，又有其不足之对 立面。 4.互看，浮弦、浮涩，阳中有阴；沉滑，阴中有阳。 （四）区别阴阳的诊脉法 沉、迟、细、涩、微属阴脉，主阴病；浮、数、大、滑、 洪属阳脉。 病情多变复杂时，体现之脉也不同，“阳消阴长”，由阳入阴为病势转甚，阳浮阴退为向愈。阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。 阳脉兼见阳脉为纯阳之脉，如滑数。 阴脉兼见阴脉为重阴之脉，如沉迟（为阴盛而阳衰）。 阳脉兼见阴脉，如浮而迟（缓），为阳中有阴之象，阴气伏于阳脉之中，需防有阳亡之变，治应固其阳气。 阴中有阳之象，多为阴虚之势而阳邪不得发越，邪陷于阴，阴守其本，治本存阴。 （五）四诊合参 程序为望、切、问、闻，先望、切得出一个概念，通过问诊来印证，望问是病标，经切探其本，脉症应密切结合。 （六）三个对比法 寸、关、尺三部对比，二手对比，三候对比（浮、中、沉），以知阴阳脏腑间的消长关系。 芤脉，见于右寸肺出血，见于右关胃出血，见于尺（下焦）多见下焦出血，如尿血、肠、子宫出血等；或出血前兆也可见此脉。左关弦，病多肝旺；左关弦而右关弱为肝强脾弱；重按无力，轻取见弦，多见木旺克土；浮、沉正常，中取乍大乍小，多见腹痛或与虫积有关。 两尺部脉紧，多为感受寒邪、腰痛。 高血压患者，有的可见寸、关弦劲，尺弱，如左尺弱，多水亏火旺，应滋阴潜降；如右尺弱，多命火式微，虚阳上越，当引火归元，温阳摄纳。 （七）三部分属脏腑的举例 1.左寸脉数，心经有热，症见心中烦热，口渴欲饮，舌红，口舌生疮，两目赤痛，烦躁不寐或谵语，移热小肠，可见尿血赤痛。 2.左关脉弦数，说明肝胆有热，可见肝火上炎，目赤肿痛，眩晕胁痛，易怒潮热；肝胆相表里，胆热则胸脘烦闷，口苦，夜寐不安，寒热往来，耳聋，胸胁苦满。 3.左尺细数而弱，说明阴份不足，而左尺沉迟无力，多为阴损及阳，阳虚不能摄纳。 4.右寸脉数，说明肺有热，发热烦渴，咽喉肿痛，咳嗽痰稠，鼻干衄血，移热大肠，便秘腹痛。 5.右关脉数，说明脾胃有热，脾为湿土，湿热蕴郁中焦，腹满而胀痛，纳谷不馨，泻利或腹乍痛乍止，移热于胃，口渴欲饮，嘈杂不安，口秽糜烂。 6.右尺沉迟，命火式微，可见五更泻，腰腿痛，浮肿。 （八）寸关尺、上下左右合参是诊脉的重要一环 1.左寸与左尺，是心肾辨证关系，两者本应水火（坎离）相寄。左寸微而左尺弱，多心阳虚弱、肾阴亏损，水火不寄，症多见眩晕健忘、心神不安失眠，腰痛滑精。 2.左关与左尺，肝肾乙癸同源（肝肾同治，有母子关系，泻肝即泻肾，补肝即补肾）。左关弦，左尺细弱，为水亏木旺，多见眩晕腰痛，舌红烦躁，男梦遗滑精，女带下阴痒。 3.右寸与右尺，如右寸虚右尺弱，为肺气虚而命门火衰，治宜温肾纳气。 4.右关与右尺，如右关虚，右尺弱，为脾肾阳虚，火不生土，多见畏寒肢冷，五更泻。 （九）左右两手，三部阴阳平衡相互辨证 1.左寸数，右寸微，心火旺克及肺金，症多见喘咳，制宜清热降火。右寸浮而数，左寸弱，多见肺金受外感邪热而“逆传心包”。 2.左关弦，右关微弱，肝强脾弱，治宜柔肝安脾。 3.右尺实，左尺虚，治宜壮水之主；左尺实，右尺虚，宜益火之源。 结语： 朱良春老师曾说：“观当今中医界，言脉者泛泛，重脉者寥寥，部分中医仅视脉为装点门面的形式而已，令人慨叹！脉诊向来为中医学不可或缺的传统诊法之一，虽居四诊之末，却负冠冕之誉。”又说：“我70年来的实践体会确是信而有证，历试不爽的。”朱师的言传身教，使我受益终生。50余年的临床，虽屡得验证又深觉愚钝学浅，所幸初涉临床得大师恩泽，铭感五内，缅怀恩师。
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