抑制心脏重构，从根本逆转心衰

这是一例新诊断的扩张性心肌病患者，在院内及时启动了沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，患者心脏重构得以迅速逆转，心功能也得以改善，生活质量提高，预后可期。

点评专家

程晓曙 教授

主任医师、博士生导师，教育部心血管介入治疗技术与器械工程研究中心（南昌）主任，南昌大学第二附属医院心血管防治中心主任，获卫生部有突出贡献中青年专家、中华医学会心血管病分会杰出贡献奖、全国优秀科技工作者等荣誉称号。兼任美国心脏病学会会员（FACC），欧洲心脏病学会会员（FESC），中国心血管医师创新俱乐部副主席、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管病委员会副主任委员。

关注心衰患者，关注心脏重构

心衰是各种心脏疾病严重的终末阶段，死亡率高，约50%患者在诊断5年后死亡。生活质量极受影响。心脏重构是心衰发生发展过程中的重要病理过程，包括心室扩张、室壁相对变薄等在内的重构变化会导致室壁应力增高，进一步促进心功能失代偿，因此逆转心脏重构是治疗心衰的重要举措之一。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是近年问世的心衰突破性治疗药物，其针对肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和利钠肽系统发挥双重抑制作用，其代表药物——沙库巴曲缬沙坦钠片被证实较现有心衰治疗金三角药物之一——依那普利更有效，可降低患者心血管死亡、心衰住院及心脏性猝死风险。

沙库巴曲缬沙坦钠片对心脏重构的逆转作用也已被众多研究所证实。如EVALUATE-HF研究提示，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗3个月时，即可较依那普利更有效逆转诸多心脏重构指标，如左心室收缩末期容积指数（LVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVESVI）、左房容积指数（LAVI）均明显改善。PROVE-HF研究则证实心脏重构逆转的获益在治疗6个月及12个月时持续存在。由此可见，沙库巴曲缬沙坦钠片可通过遏制心脏重构，给心衰患者带来包括死亡硬终点在内的诸多获益，值得优先选用。

院内启动ARNI，心脏重构获逆转

病例

（本病例由新疆医科大学第一附属医院刘静医生提供）

★病例资料

▎基本情况：

患者女性，57岁，因“间断胸闷气短半月余，加重3天”入院。

▎现病史：

患者半月前感冒后出现胸闷气短症状，伴有双下肢水肿，自行在家服用头孢拉定治疗，3天前上述胸闷气短症状加重，伴有咳嗽、咳痰，夜间不能平卧，故来我院急诊。

▎既往史：

既往体健，无高血压病史、无糖尿病史、无冠心病史、否认吸烟史。

▎体格检查：

体温36.3℃、脉搏108次/分、呼吸20次/分、血压126/72 mmHg，双肺呼吸音粗、右侧呼吸音减弱。心界扩大、心尖搏动向左下移位。腹软、无压痛、反跳痛。双下肢中度水肿。

▎实验室检查：

脑钠肽（BNP）2233.64 ng/L、门冬氨酸氨基转移酶61 U/L、丙氨酸氨基转移酶98 U/L。

★辅助检查：

▎心电图：窦性心动过速。

图1 患者入院心电图

▎胸水B超：

双侧胸腔积液,右侧较深处3.3 cm，右侧已定位。

▎心脏超声：

左心腔扩大，尤以左室为著，心肌运动呈弥漫性减弱，左心功能减退，左室舒张末内径61毫米，左室射血分数（LVEF）37%。

图2 患者入院心超

▎入院诊断：扩张型心肌病、急性心衰、心功能Ⅳ级。

▎诊疗经过：

• 初步治疗方案。患者入院后行冠脉造影，排除缺血性心肌病所致心衰，予抗心衰治疗，起始给予沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。治疗3天后，患者水肿明显消退，夜间能平卧，胸闷气短症状缓解，改为口服药物治疗。此后患者心室率降至86次/分左右，体重减轻5公斤，食欲明显好转，双下肢水肿消退，夜间能平卧，予出院。

表 患者初始治疗方案

• 随访结果。患者出院后4周随访，自述胸闷气短症状再未发生，活动自如、食欲佳、睡眠好、双下肢无水肿，生活质量佳。出院4周后复查心超，左室舒张末期内径58毫米、LVEF 44.49%，复查BNP 39.56 ng/L，肝功能恢复正常，胃肠道淤血情况缓解后患者食欲佳，进食可。

图3 患者心超相关指标变化

• 病例体会。该患者扩张性心肌病，急性心衰诊断明确，经过利尿，扩冠，使用沙库巴曲缬沙坦钠片逆转心脏重构，降低心肌耗氧等对症治疗，联合伊伐布雷定，有效控制心室率，心衰症状明显好转。

★专家点评

▎程晓曙教授对本病例做出点评如下：

刘静医生为我们分享了一例扩张型心肌病、新发急性失代偿心衰的诊疗经验。患者进行了冠状动脉造影，排除了缺血性心肌病，诊断为扩张型心肌病是合理的。当然，如果后期病情稳定后，能行心脏磁共振检查进一步排除某些特殊类型心肌病，如淀粉样变、心肌致密化不全等，则更佳。

治疗方案总体正确。入院数天内以静脉快速利尿为主，可以迅速减少钠水储留，缓解症状。并同时给予能改善心脏重构的药物如沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔、螺内酯等并逐步增加沙库巴曲缬沙坦钠片剂量，取得了良好的效果。

个人认为如果利尿治疗效果好，并非必须使用血管活性药物和正性肌力药物（如硝普钠、硝酸酯类和冻干重组人脑利钠肽）。此类药物主要用于急性肺水肿合并代偿性血压增高患者及难治性心衰患者，而该患者无肺水肿和高血压，且是新发心衰。使用曲美他嗪和长效硝酸酯类药物也没有循证证据，并不是指南推荐用药。

此外，早期使用小剂量β受体阻滞剂加伊伐布雷定来控制心率是合理的，但是应该逐步增加β受体阻滞剂剂量，至靶剂量或最大耐受剂量。遗憾的是患者出院时，β受体阻滞剂剂量偏低，随访时是否增加剂量未提及。同样，沙库巴曲缬沙坦钠片也没有增加至靶剂量——200 mg bid，建议在此后的随访中优化。

疫情防控期间提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基础疾病的终末期是心衰，心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用药，例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。

国家医疗保障局指出，疫情期间，实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。

MCC号EN620041770有效期2021-04-12，资料过期，视同作废